Травми опорно–рухового апарату займають одне з провідних місць у структурі захворюваності та інвалідизації населення і мають тенденцію до постійного зростання. Найбільш частою локалізацією ушкоджень є колінний суглоб (КС) – самий великий суглоб в організмі, який несе основне фізичне навантаження і є найбільш частим джерелом скелетно–м’язового болю.
КС складається з безлічі структур і, відповідно, існує багато патологічних змін, які можуть проявлятися больовим і іншими симптомами (такими як нестабільність та обмеження руху). До важливих структур колінного суглоба належать: передня та задня хрестоподібні і бічні зв’язки, медіальний і латеральний меніски. Дуже часто пошкодження колінного суглоба, переважно менісків і зв’язок, зустрічаються при спортивних травмах. Для правильного і адекватного лікування, необхідна своєчасна і точна діагностика пошкоджень в колінному суглобі.
Клінічне спостереження.
Наводимо клінічне спостереження пацієнта Д., 58 років.
Дослідження пацієнта Д. є унікальним випадком складного розриву латерального меніска колінного суглоба за типом «ручки лійки» на тлі перелому латерального виростка великогомілкової кістки з частковим пролапсом і утиском його клаптикового фрагмента сформувавшимся після репозиції уламків великогомілкової кістки дефект суглобового хряща та субхондральної пластинки в навантажувальних відділах латерального виростка.
Історія хвороби.
Пацієнт Д., 58 років, отримав побутову травму в результаті падіння з будівельних лісів (1,5 – 2м висоти), поступив в стаціонар. На підставі даних рентгенографії був поставлений діагноз «Перелом латерального виростка великогомілкової кістки». Було виконано оперативне втручання – остеосинтез зовнішнього виростка великогомілкової кістки гвинтами. Через 3 місяці металоконструкції були видалені, однак пацієнта продовжували турбувати болі в лівому колінному суглобі, у зв’язку з чим пацієнт звернувся в травматологічне відділення.
Результати обстежень.
За даними рентгенівського дослідження, виконаного через три місяці після оперативного втручання, визначається консолідований перелом латерального виростка великогомілкової кістки з наявністю дефекту кісткової тканини навантажувальної зони верхньої замикаючої пластинки великогомілкової кістки розмірами близько 4 х 6мм з ділянкою склеротичних змін по периферії (мал.1).
Для уточнення стану мягкотканой структур колінного суглоба була призначена МРТ. Після проведення томографії лівого колінного суглоба (дослідження було проведено на МР-томографі Siemens Magnetom Verio з напруженістю магнітного поля 3T) був виявлений внутрішньосуглобовий перелом латерального виростка великогомілкової кістки без ознак вираженого зсуву уламка, резидуальних змін в кістковому мозку метадіафіза великогомілкової кістки після видалення металоконструкції і постконтузіонни зміни кісткового мозку медіального виростка великогомілкової кістки. Визначався складний розрив тіла і заднього рогу латерального меніска за типом «ручки лійки» з пролапсом його клаптикового фрагмента в сформувався після репозиції відламків дефект суглобового хряща і субхондральної пластинки в навантажувальних відділах латерального виростка великогомілкової кістки (мал. 2, 3). Передня хрестоподібна зв’язка в стегновому сегменті не візуалізувалася, ділянка великогомілкового сегмента розташовувалася горизонтально на межмищелковому піднесенні, що відповідало повному «застарелому» розриву передньої хрестоподібної зв’язки (мал. 4).
З урахуванням отриманих інструментальних даних був поставлений клінічний діагноз «Антеромедиальна нестабільність лівого колінного суглоба III ст., розрив передньої хрестоподібної зв’язки. Пошкодження латерального меніска. Посттравматичний деформуючий остеоартроз лівого колінного суглоба I ст. Консолідований перелом латерального виростка великогомілкової кістки».
Була виконана операція: артроскопічна аутопластикуа ПКЗ, резекція латерального меніска. Абляція вогнищ хондронекроза (мал. 5).
Об’єктивні дані на момент виписки.
Післяопераційний період протікав без особливостей, рани гоїлися первинним натягом, шви заможні, локальних ділянок гіперемії, гіпертермії і флуктуації не було, випоту в порожнині суглоба немає. Об’єм активних і пасивних рухів у лівому колінному суглобі: згинання – 90 градусів, розгинання – 0 градусів. У відділенні отримував симптоматичну терапію, що проводилася антибіотико профілактика, профілактика тромбоемболічних ускладнень у ранньому післяопераційному періоді, проводилися регулярні перев’язки.
З урахуванням повторних оперативних втручань (остеосинтез і пластика передньої хрестоподібної зв’язки) для уточнення стану кісткових структур були проведені МСКТ і МРТ колінного суглоба. За даними МСКТ (дослідження проведено на 64-спіральному комп’ютерному томографі Toshiba Aquilion One) визначався консолідований перелом латерального виростка великогомілкової кістки без діастаза і зміщення фрагментів з наявністю у верхніх відділах латерального виростка великогомілкової кістки з дефектом (заглибленням) округлої форми з рівними чіткими контурами, з обідком остеосклерозу по периферії, дифузний остеопопроз (мал. 6). За даними МРТ зазначався задовільний стан аутотрансплантата після пластики ПКЗ. Також проведена оцінка стану латерального меніска після резекції, виявлено його залишковий фрагмент в області консолідованого перелому (мал. 7, 8).
Обговорення.
Впровадження в клінічну практику сучасних високоінформативних інструментальних методів істотно розширило можливості ранньої діагностики ушкоджень колінного суглоба. В даний час перевага віддається методам дослідження, які крім високої інформативності володіють такою якістю, як неінвазивність і характеризуються відносною простотою їх виконання. В якості основних неінвазивних методів візуалізації кісткових і хрящових структур використовуються МРТ ультразвукове дослідження (УЗД). Традиційно використовуваним і доступним методом є рентгенографія, що дозволяє встановлювати лише явні пошкодження кісткових структур. Як правило, традиційна рентгенографія дозволяє визначити наявність або відсутність перелому кістки. Однак, рентгенологічне дослідження має межі своїх можливостей. Діагностична інформація про розташування площини перелому всередині суглоба вкрай мізерна. Часто супутні такого перелому пошкодження хрестоподібних зв’язок, капсули суглоба і менісків, трансхондральный импрессионно-компресійний характер переломів, наявність внутрішньосуглобового гемартрозу, в кінцевому результаті, значно обтяжують перебіг процесу. У подібних обставинах особливо велика цінність МРТ та МСКТ. Впровадження МРТ розширило можливості діагностики трансхондральных, м’якотканих ушкоджень КС, які супроводжують внутрішньосуглобові переломи. Близько 50% рентгенологічно прихованих переломів виявляють за допомогою МРТ. Кісткові ушкодження з високою точністю діагностуються при МСКТ, що має ряд переваг. Даний метод дозволяє одержувати тонкі зрізи (0,5 мм) з подальшою мультипланарною, в тому числі, 3D реконструкцією, детально оцінювати структуру і характер кісткових змін. Невеликі кісткові ушкодження, такі як удари губчастої речовини, а також імпресійні переломи, іноді не визначаються при рентгенографії, добре візуалізуються при МРТ і КТ.
Артроскопія займає чільне місце як найбільш ефективний метод діагностики та лікування патології колінного суглоба. Тим не менш артроскопія – це інвазивна процедура, що вимагає госпіталізації та анестезіологічного посібника, таким чином, може супроводжуватися ускладненнями, пов’язаними з хірургічним втручанням.
З часом введення в клінічну практику МРТ у 1980–х, популярність даного методу в якості діагностики пошкоджень і захворювань скелетно–м’язової системи постійно зростає. Багато травматологи вважають, що МРТ – це точний неінвазивний діагностичний метод ушкоджень колінного суглоба, достатній для прийняття рішення про консервативному лікуванні і, таким чином, відмови від виконання необов’язкової артроскопії.
МРТ – високоточний метод діагностики розривів менісків і зв’язкового апарату, виконуваний до артроскопії, дозволяє травматологів–ортопедів планувати оптимальне хірургічне втручання, таким чином, зменшуючи час проведення операції. Даний метод також дозволяє оцінити патологічний стан колінного суглоба за короткий проміжок часу без променевого навантаження на пацієнта. На практиці МРТ використовується для діагностики або підтвердження клінічного діагнозу пошкоджень менісків або зв’язок до призначення пацієнту артроскопичного лікування.
Хоча класична рентгенографія та комп’ютерна рентгенографія часто використовуються для діагностики кісткових ушкоджень колінного суглоба, МРТ зі своїм значно кращим «мягкотканным контрастом» залишається основним інструментом діагностики, точно визначає структуру суглобового хряща і мягко-ткані ушкодження сухожиль, зв’язок і менісків.
Пошкодження менісків є найбільш поширеною патологією колінного суглоба. Найбільш частою причиною розриву меніска є дегенеративні захворювання, травматичні розриви зустрічаються рідше, однак, нерідко має місце поєднання обох причин. Підвищене навантаження може викликати розрив незмінного меніска, тим не менш, дегенеративно змінений меніск може бути пошкоджено при нормальному навантаженні. При МРТ можуть бути виявлені такі важливі характеристики розриву меніска як локалізація, форма, довжина і глибина. Розриви менісків зазвичай класифікуються як вертикальні, горизонтальні або комплексні (складні).
Розриви менісків можуть бути вертикальними (поздовжніми і радіальними), косими, комплексними (або дегенеративними) і горизонтальними (мал. 9). Косі й поздовжні розриви виникають у 81% випадків. Дегенеративні комплексні розриви частіше виникають із збільшенням віку, найбільш часто патологічні зміни менісків визначаються в задніх рогах.
Розрив меніска за типом «ручки лійки» – це особливий тип пошкодження менісків зі специфічними симптомами, що виявляються при МРТ. Пошкоджений фрагмент меніска зміщується при різних типах його розриву, викликаючи картину розриву меніска за типом «ручки лійки» (мал. 10). Точність МРТ в діагностиці розривів менісків, згідно з різними дослідженнями, становить приблизно 45-98%.
За даними МРТ виділяють чотири ступені змін структури меніска (класифікація за Stoller): ступінь 0 – це незмінний меніск. Ступінь I – це поява в товщі меніска вогнищевого сигналу підвищеної інтенсивності (не досягає поверхонь меніска). Ступінь II – поява в товщі меніска лінійного сигналу підвищеної інтенсивності (не досягає поверхонь меніска). Ступінь III – сигнал підвищеної інтенсивності, який втягує одну і більше поверхонь меніска (мал. 11). Істинним розривом меніска вважаються тільки зміни III ступеня.
Також важливою патологією при травматичних ушкоджень колінного суглоба є внутрішньосуглобові переломи. Зустрічальність внутрішньосуглобових переломів проксимального відділу великогомілкової кістки становить 2 випадки на 1000 населення в рік, середній вік постраждалих – 37 років.
Внутрішньосуглобові переломи виростків великогомілкової кістки в останні роки прийнято називати переломами «плато». Від точності відновлення проксимальної суглобової поверхні великогомілкової кістки безпосередньо залежать наступна функція колінного суглоба і швидкість розвитку деформуючого артрозу. Одночасно з переломом плато в тій чи іншій мірі пошкоджуються мягкоткание освіти колінного суглоба – меніски, зовнішня і внутрішня бічні зв’язки в місці їх прикріплення. Навіть якщо власне хрестоподібні зв’язки не пошкоджені, може виникнути їх функціональна недостатність внаслідок відриву межмыщелкового піднесення.
Однією з найпоширеніших класифікацій є класифікація Schatzker J., згідно з якою переломи поділяються на 6 типів (мал. 12).
Переломи зовнішнього виростка великогомілкової кістки за даними Соколова Ст. А. (2006) спостерігаються у 48,3% випадків, переломи обох виростків – у 29,4%, внутрішнього виростка – у 7%, позасуглобові переломи метафіза великогомілкової кістки – у 14,1%, відривні переломи – у 0,2% випадків. З урахуванням складності рентгенологічної картини проксимального відділу гомілки для уточнення характеру переломів рекомендується виконання комп’ютерної томографії, при цьому складні біконділярні переломи краще обстежити в умовах тракції за допомогою накладеного для тимчасової іммобілізації стрижневого апарату. Згідно з даними вітчизняних і зарубіжних фахівців застосування КТ коліна дозволяє змінити передбачувану за первинними рентгенограммам тактику лікування у 23% пацієнтів з внутрішньосуглобовими переломами виростків гомілки.
Висновок.
Клінічне спостереження показує важливість проведення комплексної променевої діагностики при травматичному пошкодженні колінних суглобів на до-та післяопераційному етапах. Виконання МРТ коліна та МСКТ колена є «золотим стандартом» обстеження пошкоджень колінного суглоба до операційного втручання. Дані методи дослідження, доповнюючи один одного, дозволяють достовірно встановити пошкодження м’якотканих і кісткових структур колінного суглоба. Виконання МРТ колена до артроскопії допомагає в плануванні хірургічного втручання, таким чином, зменшує час проведення операції і підвищує якість лікування пацієнта в цілому.
мрт-кт.укр/kt/kt-suglobiv/kt-kolinnikh-suglobiv
мрт-кт.укр/ru/kt/kt-sustavov/kt-kolennykh-sustavov