Monthly Archives: Ноябрь 2020

КТ в оцінки дінаміки перебігу COVID-19: терапія з використанням цитокінової сорбції і селективної плазмофільтрації

  16.11.2020

В конце 2019 года в Китае произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань, провинция Хубэй. Международный комитет по таксономии вирусов дал официальное название возбудителю инфекции SARS-CoV-2, а Всемирная организация здравоохранения присвоила официальное название заболеванию, вызванной новым коронавирусом, –COVID-19 («Coronavirus disease 2019»).

По тяжести течения отмечаются различные формы этого заболевания от бессимптомных до тяжелых, которые могут приводить к летальному исходу. Согласно одной из теорий, тяжелые формы течения COVID-19 могут быть связаны с чрезмерной реакцией иммунной си-стемы организма, называемой «цитокиновым штормом». Когда вирус SARS-CoV-2 попадает в легкие, он привлекает иммунные клетки в зону повреждения, что приводит к локализованному воспалению. В некоторых случаях происходит неконтролируемая чрезмерная вы-работка цитокинов, которые активируют большое количество иммунных клеток, происходит гипервоспаление. Такая дисрегуляция иммунного ответа приводит к повышенной проница-емости капилляров, дыхательной недостаточности в результате прогрессирующего повреждения легких, острому респираторному дистресссиндрому и полиорганной недостаточности [3]. Лабораторными признаками «цитокинового шторма» являются тромбоцитопения и лейкопения, а также повышение следующих показателей: ферритина, С-реактивного белка (СРБ), триглицеридов, лактатдегидрогеназы, АЛТ, АСТ, билирубина, фибриногена, D-димера, интерлейкина 6 (IL-6) [3, 4]. В настоящее время всем пациентам стяжелой формой COVID-19 рекомендуется проводить лабораторный скрининг уровней медиаторов гипервоспаления.

Существуют различные способы коррекции «цитокинового шторма». Терапевтические варианты включают использование стероидов, внутривенного иммуноглобулина, селективную блокаду цитокинов и ингибирование янускиназ [5]. Так, результаты многоцентрового исследования продемонстрировали эффективность препарата тоцилизумаб (блокатор рецептора IL-6) у больных COVID-19 [8]. Особый интерес представляют методы механического очищения крови от медиаторов воспаления такие, как цитокиновая сорбция и селективная плазмофильтрация.

Для определения эффективности различных методов лечения, оценки динамики состояния больного методом выбора может стать компьютерная томография (КТ), которая позволяет объективно характеризовать повреждение легочной ткани.

Клиническое наблюдение

Приводим клинический случай пациента В., 59 лет, который поступил в COVID центр на базе Национального медицинского исследовательского центра кардиологии (НМИЦ кардиологии) 02.05.2020 г. с жалобами на повышение температуры тела до 38,7ᵒС, сухой кашель, слабостьи потерю обоняния. Больным себя считает с 29.04.2020 г., когда впервые отметил усебя повышение температуры тела до 37,2ᵒС. Втот же день пациент был осмотрен врачом, амбулаторно начата терапия Амоксиклавом, произведен забор назофарингеального мазка для ПЦР на SARS-CoV-2. В связи с ухудшением самочувствия больного, нарастанием лихорадки до 38ᵒС02.05.2020 г. больному амбулаторно была выполнена КТ органов грудной клетки, по результатам которой выявлены признаки двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии с вовлечением до 10% легочной паренхимы (КТ-1). Больной был госпитализирован в НМИЦ кардиологии с предварительным клиническим диагнозом: «Внебольничная двусторонняя пневмония. Подозрение на коронавирусную инфекцию».

Из анамнеза стало известно, что сопутствующих хронических заболеваний у больного не было. Объективный статус при поступлении: состояние средней степени тяжести; кожные покровы чистые, обычной окраски; ЧСС = 81 в минуту; ЧДД = 20 в минуту; АД = 122/72; SpO2 = 96% на атмосферном воздухе; температура тела 38,1ᵒС. По результатам лабораторных исследований отмечалось выраженное увеличение уровня СРБ= 193,1 мг/л.

Согласно действовавшим рекомендациям была инициирована терапия: Гидроксихлорохин 400 мг/сутки, Азитромицин 500 мг/сутки, продолжен прием Амоксиклава 2 г/сутки. Для профилактики тромбо эмболических осложнений был назначен Эноксапарин Натрия 40 мг.

Кроме того, была назначена Джакави 5 мг 2 раза в сутки per os для предотвращения «цитокинового шторма». Однако, в связи с развитием побочных эффектов в виде головокружения, тошноты и мучительного кашля с рвотой, было принято решение об отмене Джакави и применении препарата Эфлейры 120 мг подкожно.

Несмотря на проводимое лечение в после-дующие дни состояние больного стало ухудшаться: стойко сохранялась и нарастала лихорадка (до 39,3ᵒС), появилась дыхательная недостаточность ввидетахипноэдо30 в минуту, показатели сатурации крови снижались: SpO2 = 89% на атмосферном воздухе; 93% на фоне инсуффляции увлажненного кислорода через носовые канюли 5 л/мин. В анализах крови отмечалось увеличение уровня СРБ = 224 мг/л и IL-6 = 449 пг/мл.

На третий день госпитализации была про-ведена КТ органов грудной клетки (от 04.05.2020 г.), по результатам которой отмечалась отрицательная динамика (рис. 1). Были выявлены множественные двусторонние полисегментарные участки уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла», расположенные преимущественно субплеврально и перибронхиально, небольшие участки консолидации легочной ткани и субплевральные линейные уплотнения. Поражение легочной ткани составляло около 40% и соответствовало средней степени тяжести КТ-2.

05.05.2020 г. пациенту был введен ингибитор интерлейкина Сарилумаб 200 мг в качестве иммуносупрессора. Однако продолжала нарастать дыхательная недостаточность (ЧДД = 40 в минуту) с десатурацией крови (SpO2 = 84%), в связи с чем, 07.05.2020 г. больной был переведен в ПРИТ.

07.05.2020 г. и 08.05.2020 г. в условиях ПРИТ больному было проведено 2 сеанса цитокиновой сорбции и селективной плазмофильтрации с использованием аппарата «Гемма», сорбционной колонки HA330 (Jafron) и плазменного фильтра Evaclio 2C (скорость перфузии 115 мл/мин, объем эффлюента 23% от общего объема перфузированной крови). Кроме того, в течение трех дней проводилась СРАР-терапия, которая заключается в обеспечении постоянно-го положительного давления в дыхательных путях при помощи специальных компрессоров. На этом фоне была отмечалась положительная д-намика лабораторных показателей в виде снижения уровней СРБ = 84 мг/л, IL-6 = 258 пг/мл, нормализовалась температура тела до 36,3ᵒС, однако, сохранялась гипоксемия (SpO2 = 87% на атмосферном воздухе, 97% на фоне инсуффляции увлажненного кислорода через носовые канюли 10 л/мин).

09.05.2020 г. была выполнена КТ органов грудной клетки, по результатам которой отмечалась отрицательная динамика в виде значительного увеличения объема поражения легочной паренхимы до 80% от объема легких, что соответствует критической степени тяжести КТ-4. Инфильтративные изменения приобрели диффузный характер и сочетались с ретикулярными изменениями. Кроме того, отмечалось появление умеренного количества жидкости в плевральных полостях (рис. 2).

В связи с ухудшением состояния больного по данным КТ была начата терапия Дексаметазоном 16 мг в сутки в течение 3-х дней с после-дующей постепенной отменой. На этом фоне была отмечена положительная динамика клинико-лабораторных показателей: СРБ = 1 мг/л, IL-6 = 2,4 пг/мл, температура тела 36,5ᵒС, SpO2 = 93% на атмосферном воздухе.

По результатам КТ органов грудной клетки от 15.05.2020 г. также была зафиксирована положительная динамика. Определяемые ранее зоны инфильтрации легочной ткани уменьшились в размерах, стали менее плотными, с трансформацией в сетчатые ретикулярные уплотнения и участки консолидации. Объем поражения легочной ткани уменьшился до 45%, что соответствует средней степени тяжести КТ-2 (рис. 3).

С учетом улучшения клинического состояния, нормализации уровня воспалительных маркеров, сохраняющейся нормальной температуры тела, положительной динамикой по данным КТ органов грудной клетки больной был выписан из стационара27.05.2020 г. (26-й день заболевания) для дальнейшего наблюдения и лечения в амбулаторных условиях.

Обсуждение

Новая коронавирусная инфекция SARS-CoV-2 за короткие сроки получила широкое распространение и стала причиной масштабной пандемии заболевания COVID-19. Болезнь часто сопровождается развитием вирусной пневмонии и ее тяжесть напрямую зависит от степени поражения легочной ткани. КТ играет важную вспомогательную роль в первичной диагностике COVID-19, обладая более высокой чувствительностью в сравнении с ПЦР к SARS-CoV-2 (98% против 71%) и дополняя данный метод тестирования [10]. Кроме того, КТ может служить надежным методом мониторинга развития заболевания и оценки эффективности терапии.

Несмотря на то, что группу риска тяжелого течения COVID-19 составляют в основном пациенты старшего возраста и люди, имеющие сопутствующие хронические заболевания, из-вестны случаи быстрого прогрессирования заболевания с развитием острого респираторного дистресс-синдрома вплоть до летального исхода у лиц молодого и среднего возраста. По некоторым данным, это может быть связано с «цитокиновым штормом». В настоящее время изучаются различные способы коррекции этого состояния у больных COVID-19, включая медикаментозную терапию и методы механиче-ского очищения крови от маркеров воспаления. При этом для мониторинга состояния больного и эффективности проводимой терапии могут применяться результаты КТ.

В данном клиническом примере представлен случай тяжелого течения COVID-19 у пациента 59 лет без сопутствующих хронических заболеваний, у которого отмечалась прогрессирующая двусторонняя пневмония. В ходе лечения были использованы различные терапевтические варианты ликвидации «цитокинового шторма», а также методы цитокиновой сорбции и селективной плазмофильтрации. Оценка эффективности терапии и мониторинг состояния больного проводились на основании данных клинико-лабораторных исследований и КТ органов грудной клетки. На определенном этапе лечения было отмечено несоответствие клинико-лабораторных показателей и результатов лучевого исследования: нормализации температуры тела, снижения уровней СРБ и IL-6 сопровождались отрицательной динамикой КТ-картины органов грудной клетки в виде значительного увеличения объема поражения легочной паренхимы до 80% от объема легких, что соответствовало критической степени тяжести КТ-4. Благодаря своевременному выявлению ухудшения состояния больного и коррекции терапии удалось достичь регресса клинических проявлений заболевания. Таким образом, КТ может служить методом выбора для оценки эффективности лечения при COVID-19, помогая оперативно и объективно оценить степень тяжести заболевания.

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует важную роль КТ органов грудной клетки как в первичной диагностике COVID-19, так и для последующего динамического мониторинга состояния больного и оценки эффективности лечения.

Моніторинг ураження легенів за допомогою комп’ютерної томографії при типовому перебігу коронавірусної інфекції

  13.11.2020

С 11 марта 2020 года во всем мире объявлена пандемия острого респираторного заболевания COVID-19 (Corona Virus Disease 2019, корона-вирусная болезнь 2019 года), вызываемого новым коронавирусом SARS-CoV-2. На 03.06.20 в мире зарегистрировано более 6,5 миллионов случаев заражения COVID-19 и 385 тысяч летальных исходов [1]. Для COVID-19 характерно наличие таких клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции, как лихорадка, кашель, в тяжелых случаях одышка, а также симптомы интоксикации: усталость и слабость, головная боль, диспепсия и диарея. Наиболее частые проявления тяжелых случаев –пневмония (76%) и гипоксия (38%) [2]. Основным методом лабораторного подтверждения наличия вируса является выявление РНК SARS-CoV-2 в мазке из носоглотки и/или ротоглотки методом полимеразной ценной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией. Однако, не-смотря на высокую специфичность метода, чувствительность ПЦР в выявлении COVID-19 не превышает 60-70%. Показано, что КТ имеет максимальную чувствительность в выявлении изменении в легких, характерных для COVID-19 пневмонии.

Клиническое наблюдение

Представлен клинический случай пациента К., 56 лет, который был госпитализирован по скорой помощи в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ 15.04.2020 г. с жалобами на повышение температуры тела до 38,5°C, влажный кашель, одышку, выраженную слабость, ощущение сдавленности в грудной клетке, ощущение потери обоняния и вкуса. Из анамнеза известно, что 11.04.2020 г. пациент отметил повышение температуры тела до 38°C и слабость, к врачам не обращался, самостоятельно дома принимал жаропонижающие препараты (парацетамол) –без эффекта. 15.04.2020 г. в связи с ухудшением состояния, усилением кашля и появлением выраженной одышки и ощущения сдавленности в грудной клетке, пациент вызвал бригаду скорой помощи и был госпитализирован в ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» с диагнозом: «Коронавирусная инфекция неуточненная, тяжелого течения. Двусторонняя бронхопневмония. Альвеолярный отек, дыхательная недостаточность (ДН) 0-1 степени». Какие-либо указания на контакт с инфекционными больными или выезд за пределы РФ за последние 14 дней до заболевания у пациента отсутствовали. При осмотре в прием-ном отделении состояние пациента было расценено как тяжелое. Температура тела была 38,3°C, частота дыхания (ЧДД) 29 в минуту, ЧСС 93 ударов в минуту, артериальное давление 120/80 мм рт. ст., сатурация, измеренная пульсоксиметром (SpO2), составляла 94-95%.

15.04.2020 г. в стационаре пациенту была выполнена КТ органов грудной клетки, по результатам которой выявлены множественные участки очаговой интерстициальной инфильтрации по типу «матового стекла» всех долей лѐгких диаметром до 1,5 см, частично сливающиеся между собой, более выраженные в периферических отделах лѐгких с единичными зонами субплевральной консолидации. Процент поражения легочной ткани составлял около 70-75%, что соответствовало тяжелой степени поражения КТ-3 (рис. 1).

В лабораторных исследованиях отмечено повышение концентрации С-реактивного белка (СРБ) до 43 мг/л (N 0,00-5,00 мг/л), активность АЛТ составляла 62,0 Ед/л (N 3,0-40,0 Ед/л); АСТ 46,0 Ед/л (N 3,0-34,0 Ед/л). Число лейкоцитов 8,3 10*9/л (N 4,8-10,8 10*9/л), концентрация гемоглобина 15,59 г/дл (N 13,5-18,0 г/дл), концентрация D-димера 190,0 нг/мл (N 32,0-355,0 нг/мл).

Мазок на ПЦР к РНК SARS-CoV-2 при поступлении отрицательный, однако повторный мазок через три дня положительный.

В стационаре проводилась следующая терапия: гидроксихлорохин 200 мг 2 раза в день, азитромицин 500 мг, амоксиклав 1,2 мг внутривенно 3 раза. Кроме того, с целью профилактики тромбоэмболических осложнений проводилась терапия эноксапарином натрия в профилактической дозе.

На фоне проводимого лечения, уже через 5 суток, отмечалось стойкое снижение температуры тела до 37,3°C, отсутствие интоксикационного синдрома, гнойной мокроты, снижение уровня СРБ до 13 мг/л (N 0,00 -5,00 мг/л ), частота дыхательных движений не превышала 18 в минуту. Однако, повторный мазок на ПЦР к РНК SARS-CoV-2-дал положительный результат.

При КТ органов грудной клетки, выполненной в динамике через 5 дней после поступления, определялась положительная динамика в виде уменьшения распространѐнности и плотности полисегментарных инфильтративных изменений (по типу «матового стекла» и консолидации) в обоих легких, с исходом в тяжистые линейные субплевральные участки уплотнения. Процент поражения легочной ткани составлял около 50-60%, что по-прежнему соответствовало тяжелой степени КТ-3 (рис. 2).

На фоне проводимой терапии на 20-й день после госпитализации отмечалось значительное улучшение состояния пациента, стойкая нормализация температуры тела, отсутствие явлений дыхательной недостаточности, регрессировал кашель, вернулось обоняние. В анализе крови определялась нормализация уровня СРБ.

При контрольной КТ органов грудной клетки отмечалось снижение плотности и уменьшение количества и размеров участков инфильтрации. Субплеврально в задних отделах С2 и С6 правого легкого определялись линейные уплотнения легочной ткани толщиной 3-4 мм. Объем поражения легочной ткани уменьшился до 25%, что соответствовало легкой степени тяжести КТ-1 (рис. 3).

В связи с улучшением состояния, получением трех подряд отрицательных мазков на ПЦР к РНК SARS-CoV-2, отсутствием необходимости в дальнейшем стационарном лечении пациент был выписан под амбулаторное наблюдение.

Обсуждение

Клиническая симптоматика у большинства пациентов с коронавирусной инфекцией, как и у данного пациента, включает признаки поражения нижних дыхательных путей с лихорадкой, кашлем и одышкой.

В настоящее время приблизительно у 80% пациентов отмечается легкое течение инфекции без развития пневмонии или с пневмонией легкого или среднетяжелого течения, у 14% определяется тяжелое течение –затруднение дыхания и одышка, ЧДД более 30 в минуту, SpO2≤93%, PaO2/FiO2≤300, очаги диффузных инфильтративных изменений более 50% легочной ткани по данным рентгенографии, появившиеся за 24-48 часов от начала болезни, и у 5% встречается заболевание с такими критическими состояниями, как дыхательная недостаточность, септический шок, синдром полиорганной недостаточности.

Данный клинический случай демонстрирует тяжелую форму течения заболевания, осложненного пневмонией с наличием типичной для COVID-19 КТ-картины. Отрицательный результат мазков на ПЦР РНК-вируса не исключает диагноз COVID-19, у некоторых пациентов выявление пневмонии на КТ могут предшествовать положительному результату ПЦР на SARS-CoV-2, как это было в данном наблюдении. Многие авторы сходятся во мнении, что КТ является основным методом выбора в диагностике COVID-19 пневмонии и отмечают высокую информативность на этапах динамического наблюдения пациентов с разной степе-нью тяжести.

Поражение легких при COVID-19 проявляется на компьютерной томографии в виде кар-тины острой интерстициальной пневмонии с появлением полисегментарных уплотнений легочной ткани по типу «матового стекла» различной протяженности, как это продемонстрировано на примере данного пациента. Также могут наблюдаться утолщения интери интралобулярных перегородок,уплотнения легочной ткани по типу консолидации. На ранних стадиях заболевания возможно поражение только одной доли, но позднее, как правило, распространенность патологических изменений носит двусторонний полисегментарный характер. Большое клиническое значение при COVID-19 имеют повторные контрольные КТ-исследования в течение 3-14 дней на фоне про-водимого лечения. Прогрессирование заболевания характеризуется на КТ появлением новых очагов инфильтрации по типу «матового стекла», повышением плотности имеющихсяизменений и увеличением объема инфильтрации вплоть до диффузного альвеолярного повреждения (симптом «белых легких»). При благо-приятном течении пневмонии, которое наблюдалось у данного пациента, отмечается посте-пенное уменьшение плотности и протяженности инфильтративных изменений, при этом может сохраняться уплотнение легочного интерстиция в виде линейных тяжистых изменений. В исходе пневмонии COVID-19 отмечается полное разрешение инфильтративных изменений, либо может формироваться различной степени и протяженности поствоспалительный интерстициальный фиброз.

Заключение

Данный клинический случай демонстрирует целесообразность выполнения КТ у пациентов с симптомами, подозрительными на наличие COVID-19, даже при наличии отрицательного результата ПЦР-тестана SARS-CoV-2. КТ позволяет уточнить наличие изменений в легких, верифицировать диагноз вирусной пневмонии, определить степень выраженности и процент поражения легочной ткани. Кроме того, КТ эффективна для динамического мониторинга состояния легких и оценки эффективности проводимой терапии.

Діагностика нової коронавірусної інфекції за допомогою комп’ютерної томографії легких у пацієнта з від’ємним результатом лабороторної діагностики

  12.11.2020

Диагностику новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у пациентов с подозрением на ее наличие осуществляют посредством выявления РНК возбудителя инфекции -SARS-CoV-2 с применением метода полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТПЦР). Тем не менее, в силу ряда причин, результат подобной диагностики может быть ложноотрицательным, что отражено в ряде публикаций. По данным Arevalo-Rodriguez I. и соавт. ложноотрицательные результаты при использовании ОТ-ПЦР встречаются в 2-20% случаев. В том случае, когда клиническая картина течения заболевания свидетельствует о наличии новой коронавирусной инфекции, а лабораторная диагностика дала отрицательный результат, характерные изменения в легких по данным КТ позволяют уточнить наличие COVID-19. В качестве примера установления диагноза новой коронавирусной инфекции на основании результата КТ легких в дополнение к клинической картине у пациента с отрицательным результатом ОТПЦР приводится следующий клинический случай.

Клинический случай

Пациент А., 67 лет, поступил с жалобами на кашель с отхождением небольшого количества мокроты, общую слабость, одышку в по-кое. Жалобы появились за 10 дней до госпита-лизации и сопровождались повышением температуры тела максимально до 38,7°С. На третьи сутки от появления жалоб пациент начал прием амоксиклава 1000 мг х 2 раза в день, который продолжался до госпитализации. В день госпитализации пациенту амбулаторно была проведена КТ органов грудной клетки (КТ-изображения не представлены), при которой были выявлены признаки двухсторонней полисегментарной вирусной пневмонии (высокая вероятность COVID-19 пневмонии, тяжелая степень поражения легочной ткани –КТ-3), в связи с чем, пациент был госпитализирован в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава РФ. Из анамнеза известно, что у пациента на протяжении 10 лет отмечаются подъемы АД максимально до 170/100 мм рт. ст. У пациента имеется эссенциальная тромбоцитемия, в связи с чем, он принимал гидроксикарбамид.

При поступлении состояние средней тяжести. Частота дыхательных движений 24 в минуту. При пульсоксиметрии уровень кисло-рода в крови был равен 90%. Ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений 98 ударов в минуту, артериальное давление 140/95 мм рт. ст. В анализах крови выявлялось повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) до 26,3 мг/л. В остальном анализы крови без особенностей. Обследование пациента на наличие возбудителя COVID-19 (коронавируса SARS-CoV-2) методом ОТ-ПЦР дважды дало отрицательный результат.

Сотрудниками отдела томографии ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава РФ, на 8-й день госпитализации, выполнена КТ органов грудной клетки, по данным которой легочный рисунок усилен, деформирован. Во всех долях обоих легких определяются участки интерстициальной инфильтрации по типу «матового стекла» с частичной консолидацией, сливающиеся между собой, расположенные преимущественно субплеврально, в меньшей степени перибронхиально, максимальной толщиной до 2,6 см, и линейные участки уплотнения легочной ткани, максимальной толщиной до 0,4 см (рис. 1). Объем поражения легочной ткани составил около 50%. Просветы трахеи и крупных бронхов свободны. Корни легких структурны. Увеличенных подмышечных, внутригрудных лимфоузлов не определяется. Жидкость в плевральных полостях и полости перикарда отсутствует. Грудная аорта, легочнаяартерия не расширены. Заключение: Интерстициальное двустороннее поражение легких средней степени тяжести (КТ-2), которые с высокой вероятностью соответствуют COVID-19 пневмонии.

Рис. 1.КТ органов грудной клетки. Пациент А., с COVID-19 пневмонией на 8-й день госпитализа-ции; А, В –аксиальная плоскость, Б, Г –сагиттальная плоскость (справа и слева соответственно), в легочном (А, Б, Г) и средостенном (В) окнах.

Во всех долях обоих легких видны участки интерстициальной инфильтрации по типу «матового стекла» с ча-стичной консолидацией (А, Б, Г, красные стрелки), расположенные преимущественно субплеврально. В верх-ней доле правого легкого визуализируются линейный участок уплотнения легочной ткани (А, Б, желтые стрелки) и субплевральный участок консолидации (В, красная стрелка).

На основании клинической картины течения заболевания и результатов проведенного обследования пациенту был выставлен диагноз: новая коронавирусная инфекция COVID-19 средней степени тяжести. Внебольничная двух-сторонняя пневмония. Дыхательная недостаточность I ст. На фоне проводимого лечения (гидроксихлорохин 800 мг в день в первые сутки, далее 400 мг в день на протяжении 6 дней, азитромицин 500 мг в день в течение 7 дней и ингаляция кислорода; в последующем лопинавир + ритонавир 400 мг + 100 мг в день и интерферон бета-1b 300 мкг в сутки через день на протяжении 10 дней) была выполнена КТ органов грудной клетки в динамике, на 16-й и 23-й дни госпитализации.

При повторном КТ-исследовании, выполненном на 16-й день пребывания в стационаре, отмечалось снижение плотности ранее описанных участков инфильтрации легочной ткани и уменьшение размеров участков консолидации (рис. 2). «Новые» участки инфильтрации не вы-явлены, процент поражения легочной тканипрежний.

Рис. 2.КТ органов грудной клетки. Пациент А., с COVID-19 пневмонией на 16-й день госпитализа-ции; А, В –аксиальная плоскость, Б, Г –сагиттальная плоскость (справа и слева соответствен-но), в легочном (А, Б, Г) и средостенном (В) окнах.

По сравнению с КТ-данными предыдущего исследования определяется снижение плотности ранее описанных участков инфильтрации легочной ткани по типу «матового стекла» (А, Б, Г, красные стрелки), а также уменьшение размера консолидации (В, красная стрелка) и толщины участка линейного уплотнения (А, Б, желтые стрелки) в верхней доле правого легкого.

По данным КТ, на 23-й день госпитализации, наблюдалось значимое снижение плотности и уменьшение объѐма ранее описанных участков инфильтрации легочной ткани, которые представлены в виде «нежных» интерстициальных изменений по типу «матового стекла» (рис. 3). Свежих инфильтративных изменений, участков консолидаций не выявлено. Процент поражения легочной ткани снизился до 35%. В остальном без изменений.

Рис. 3.КТ органов грудной клетки. Пациент А., с COVID-19 пневмонией на 23-й день госпитали-зации; А, В –аксиальная плоскость, Б, Г –сагиттальная плоскость (справа и слева соответствен-но), в легочном (А, Б, Г) и средостенном (В) окнах.

При сравнении с данными предыдущего КТ-исследования значимо снизилась плотность и уменьшился объѐм ранее описанных инфильтративных изменений легких, которые приобрели вид «нежных» участков интерстициальной инфильтрации по типу «матового стекла» (А, Б, Г, красные стрелки). Зона консолидации (В, зеленая стрелка) и линейное уплотнение (А, Б, зеленые стрелки) в верхней доле правого легкого не определяются.

Учитывая регресс клинических проявлений заболевания, положительную динамику по данным КТ, пациент в удовлетворительном со-стоянии был выписанизстационара под наблюдение терапевта по месту жительства с соблюдением 14-дневного режима самоизоляции.

Обсуждение

Ранняя диагностика COVID-19 имеет решающее значение для предупреждения распространения заболевания и его лечения. Особое место в диагностике коронавирусной инфекции отводится методу ОТПЦР и КТ легких.

В соответствии с современными рекомендациями по диагностике COVID-19, обнаружение РНК возбудителя инфекции SARS-CoV-2 в биоматериале больного с помощью метода ОТПЦР подтверждает наличие заболевания [1]. Со-гласно данным зарубежных источников, чувствительность метода ОТПЦР в выявлении коронавирусной инфекции колеблется от 70% до 80%. Тем не менее, данный метод диагностики имеет некоторые ограничения, среди ко-торых наибольший интерес вызывает получение ложноотрицательных результатов у бессимптомных больных и больных с типичной КТ-картиной вирусной пневмонии. По мнению авторов зарубежных публикаций, получение ложноотрицательных результатов по данным ОТПЦР может быть связано с нарушением техники забора биоматериала, его хранения и транспортировки, а также с низкой вирусной нагрузкой на ранней стадии заболевания.

В отличие от метода ОТПЦР, КТ легких обладает высокой чувствительностью в диагностике COVID-19, по данным исследования Ai T. с соавт. около 97%, однако, менее специфична [7]. Наиболее характерными КТ-признаками поражения легких при подтвержденной COVID-19 пневмонии являются преимущественно двусторонние интерстициальные изменения легких: симптом «матового стекла» (до 62%); сочетание «матового стекла» и консолидаций (до 42%); только консолидации (до 50%) [7, 9 -12]. Описанные изменения легких могут быть обнаружены в различные периоды заболевания, но чаще проявляются на 6-11 день от развития первых клинических симптомов [9]. Как правило, симптом «матового стекла» выявляется на протяжении всего периода заболевания, с по-следующей консолидацией и уменьшением размеров очагов после 5-го дня при благоприятном течении воспалительного процесса в легких. Утолщение междольковых перегородок чаще встречается через 6-17 дней после развития клинических симптомов. В поздней фазе заболевания могут оставаться линейные участки уплотнения легочной ткани, как правило, в субплевральных отделах нижних долей легких.

Подобные изменения в легких, характерные для коронавирусной инфекции, были выявлены у нашего пациента, что, с учетом клинической картины, позволило установить диагноз COVID-19, несмотря на отрицательные результаты лабораторной диагностики инфекции (рис. 1 -3).

Таким образом, получение отрицательных результатов тестирования по данным ОТ-ПЦР не исключает возможность наличия у больного коронавирусной инфекции.

Согласно рекомендациям Флейшнеровского сообщества 2020 г., показанием для проведения КТ легких при отрицательном результате лабораторного теста на COVID-19 является наличие признаков умеренного или тяжелого поражения легких у пациентов с характерной для этого заболевания клинической картиной. Проведение КТ легких при отрицательном результате лабораторного теста у пациентов с клиникой COVID-19 рекомендовано также Всемирной организацией здравоохранения.

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует важную роль КТ легких в выявлении больных COVID-19, особенно при наличии характерных клинических проявлений данного заболевания и отрицательного результата тестирования по данным ОТПЦР. Однако, КТ не является завершающим этапом диагностики COVID-19, поэтому за такими пациентами рекомендуется осуществлять мониторинг эффективности лечения и проводить последующие лабораторные тестирования на предмет выявления РНК возбудителя инфекции -SARS-CoV-2, чтобы избежать ошибочного диагноза.