Комп’ютерна томографія в діагностиці закритої травми нирок

  08.09.2015

30Травми органів сечостатевої системи займають важливе місце в ургентної урології. Вибір методу лікування пацієнта і подальша його доля багато в чому залежать від своєчасної і вірної діагностики.

За останні десятиліття з’явилися нові методи діагностики, вчинені консервативні та оперативні способи лікування. На сьогоднішній день провідне місце серед пошкоджень органів сечостатевої системи займають закриті травми нирок. Закритой, непроникаючей травмі нирки присвячені численні публікації, проте, погляду на обсяг обстеження і тактику лікування хворих залишаються спірними і суперечливими. Не вщухає полеміка щодо ведення будь ниркової травми і вибору консервативної або оперативної тактики. Впровадження нових технологій спростило рішення даних питань, оскільки вони здатні забезпечити отримання вичерпної інформації як про вид травми, так і про її поширеності, а також надають можливість швидкого і необтяжливо динамічного контролю.

Діагностика ушкоджень нирок складається з двох етапів: встановлення факту пошкодження нирки і уточнення виду ушкодження.

В даний час пацієнтам з закритою травмою нирки і підозрою на пошкодження чашково-мискової системи виконується ультразвукове дослідження, оглядова і екскреторна урографія, а також ретроградна уретеропіелографія на стороні пошкодження. Враховуючи інвазивний характер уретеропієлографії, можливу контамінацію сечових шляхів, необхідність адекватного знеболення пацієнта (аж до внутрішньовенного наркозу) комп’ютерна томографія (КТ) є альтернативою екскреторноїурографії і уретеропієлографії.

Комп’ютерна томографія забезпечує отримання цінних даних про анатомічний і функціональний стан нирок, які необхідні для визначення ступеня пошкоджень і подальшої тактики лікування. Основні показання для використання КТ в оцінці закритих травм нирок включають в себе: наявність гематурії, виражений больовий синдром, наявність пальпируемое освіти в подребернойобласті області, наявність субкапсулярной і паранефральной гематом при ультразвуковому дослідженні.

При травмі нирок комп’ютерна томографія, на відміну від екскреторноїурографії, дозволяє отримати уявлення про реальний обсяг і характер паренхіматозних змін, а також супутній їм кровотечі. Велике значення має можливість визначення за допомогою КТ вільної рідини в черевній порожнині, оскільки цей симптом у більшості випадків свідчить о супутньому пошкодженні паренхіматозного органу черевної порожнини. Виявлена вільна рідина є вирішальним аргументом для визначення хірургічної тактики.

Метод комп’ютерної томографії більш перспективний при оцінці закритої травми нирок, коли хірург розглядає можливість консервативного методу лікування шляхом спостереження за хворим. Крім того, КТ може бути використана у вигляді непрямої ангіографії нирок, оскільки дозволяє виявляти пошкодження як основний ниркової артерії, так і її гілок, а також венозного русла.

Комп’ютерна томографія в даний час є найбільш цінним діагностичним методом при оцінці пацієнтів у гемодинамічно нестабільному стані із закритими травмами нирок. Це вид обстеження може бути використаний для точної оцінки тяжкості ушкодження нирок, визначення затека сечі за межі чашково-мискової системи, визначення виду і розмірів паранефральних кровотеч, а також визначення стану судинної ніжки нирки. КТ дозволяє виявити раніше існуючі, але не діагностовані структурні зміни, у тому числі пухлини та вроджені аномалії розвитку, які можуть вплинути на вибір тактики ведення пацієнта.

Матеріал і методи.

Було проведено обстеження 38 пацієнтів з закритою травмою нирки за показаннями, перерахованими вище. Дослідження виконувалися на спіральних рентгенівських комп’ютерних томографах GE «LightSpeed Pro 32» і Philips «MX +8000 DUAL XP» з використанням автоматичних ін’єкторів. Дослідження виконувалися нативно, а також в артеріальну, венозну і видільну фази досліджень.

Результати та обговорення.

Аналіз КТ-зображень дозволив виявити: у 5 випадках наявність великих паранефральних гематом максимальним розміром більше 100 мм, у пошкоджених нирках відзначалися зони зі зниженим накопиченням контрастної речовини, чашково-мискової системи і судини були без ознак ушкодження. У цих випадках нирки виділяли контраст на 7 хвилині дослідження.

У 13 випадках спостерігалися односторонні паранефральні гематоми до 50 мм в діаметрі, при цьому обидві нирки накопичували контрастну речовину і виділяли її на 7-ій хвилині дослідження; чашково-мискової системи були без ознак пошкодження і порушення відтоку сечі, судини — без особливостей, проте в пошкоджених нирках відзначалися зони зі зниженим накопиченням контрастної речовини (Рис. 1, Рис. 2).

17-ris_117-ris_2

У 8 випадках ми спостерігали наявність односторонніх паранефральних гематом різних розмірів з затеком контрастної речовини за межі чашково-лоханочних систем (Рис. 3), відзначалася атонія чашково-лоханочних систем; в цих випадках пошкоджені нирки виділяли контрастну речовину своєчасно, у пошкоджених нирках були зони зі зниженим накопиченням контрасту, ниркові артерії в 7 випадках контрастували без особливостей, в 1 випадку нирка кровоснабжается двома судинами: гілка до верхнього сегменту пошкодженої нирки контрастувала, а до нижнього не контрастувала (Рис. 4).

17-ris_3 17-ris_4

У 9 випадках при оцінці комп’ютерних томограм будь-яких змін з боку нирок виявлено не було, виділення контрастної речовини спостерігалося своєчасно. Однак був діагностований розрив уретри в 1 випадку, у 1 пацієнтки малося пошкодження сечового міхура (Рис. 5).

17-ris_5

Аналіз 3 комп’ютерних томограм в нативну фазу дослідження дозволив виявити: в 1 випадку гематому великих розмірів праворуч з підозрою на пошкодження балії (Рис. 6), у другому і третьому випадках був припущений їх розрив у зв’язку c вираженою неоднорідністю плотностних характеристик паренхіми нирок, різким збільшенням їх розмірів, наявністю неоднорідного вмісту в паранефральній клітковині, а також відсутністю чітких контурів нирок.

Більшість морфологічних змін нирок візуалізується на томограмах без додаткового використання внутрішньовенного контрастування. У той же час, контрастування сприяє виявленню більш тонких змін. Деякі стани, наприклад, розрив чашково-мискової системи, можуть бути діагностовані тільки після введення контрастного препарату. Функціональні зміни розпізнаються при використанні контрастування, коли оцінюються різні фази накопичення і виведення контрастної речовини ниркою.

Висновки.

Комп’ютерна томографія є «золотим» стандартом при обстеженні пацієнтів із закритою травмою нирки і обов’язковим методом обстеження при підозрі на ушкодження чашково-мискової системи і судин нирки.

КТ дозволяє виявити можливі пошкодження інших органів черевної порожнини і заочеревинного простору, оцінити перфузійні параметри паренхіми, виділення контрастної речовини ниркою, наявність і поширеність гематоми.

Отримувані відомості орієнтують лікаря в необхідності негайного оперативного втручання або проведення консервативної терапії.