Дегенеративно-дистрофічні ураження хребта залишаються однією з провідних причин втрати працездатності й інвалідизації населення, незважаючи на прогрес хірургічних методик лікування та удосконалення комплексної медикаментозної терапії.
Променева діагностика уражень власне міжхребцевих дисків, а також супутніх синдромів, в першу чергу – спондильозу, спондилоартрозу та їх ускладнень, являє собою чи не найбільш добре розвинену область променевої діагностики, особливо завдяки вдосконаленню методів МР-томографії. Розвиток детальних методів МР-томографічної візуалізації дозволяє, по поширеній думці, не використовувати при запальних і дегенеративно-дистрофічних патології хребта парамагнитное контрастування, вдаючись до нього лише при підозрі на ті чи інші пухлинні ураження хребта і спинного мозку, а не при власне дегенеративно-дистрофічних поразках. Проте діагностика прогресування та загострення дегенеративно-дистрофічного ураження міжхребцевих дисків, мікротравм власне міжхребцевих дисків і зв’язкового апарату і раніше являє собою істотну практичну проблему, оскільки вичерпна МР томографична характеристика процесу в цілому далеко не завжди супроводжується топічною верифікацією місцевого загострення навіть при використанні високопольних МР-томографів і спеціалізованих радіочастотних котушок.
За даними патоморфологічних досліджень, загострення дегенеративно-дистрофічного ураження міжхребцевих дисків, як правило, супроводжується помітною запальною відповіддю, неоваскулогенезом, явищами набряку та порушеннями транскапиллярного обміну. Найбільш ефективним засобом променевої візуалізації патології судинного обміну, як у клініці, так і в експерименті, є МРТ з контрастним підсиленням. Проте дані візуальної картини при проведенні досліджень у пацієнтів під час загострень остеохондрозу хребта за допомогою МРТ з контрастним посиленням в літературі практично не представлені, обмежені описами клінічних випадків.
Тому ми прагнули вивчити картину МРТ з контрастним посиленням і її взаємини з клініко-неврологічними даними на матеріалі досліджень у пацієнтів з дегенеративно-дистрофічних ураженням переважно попереково-крижового відділу хребта в період загострення захворювання.
Матеріал і методи.
Було обстежено 18 пацієнтів з дегенеративно-дистрофічною поразкою попереково-крижового відділу хребта (остеохондроз 1 – 3 періоди), все в період загострення. З них 11 (61,1%) чоловіків і 7 (38,9%) жінок у віці 47,2 ± 1,7 року. Тривалість захворювання коливалася від 1 року до 19 років, в середньому складаючи 14,7 ± 3,5 років. Пацієнти зверталися до невролога зі скаргами на болі в попереку, иррадиирующие в нижню кінцівку, що супроводжуються парестезіями, гіпестезія і слабкістю м’язів в зоні іннервації ураженого корінця.
У неврологічному статусі зазначалося порушення ходи, обмеження рухливості в попереково-крижовому відділі хребта, локальна болючість при пальпації остистих відростків і паравертебральних точок, напруження м’язів попереково-крижового відділу хребта, зниження і випадання ахіллових рефлексів, слабкість м’язів перонеальная групи і гіпестезія в зоні іннервації ураженого корінця.
Всі пацієнти потім отримували індивідуальну терапію, що включала у всіх випадках нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), міорелаксанти, сечогінну терапію, хондропротектори, коректори порушення кровообігу, фізіотерапію.
МРТ з контрастним посиленням при патології хребта.
МР-томографічне дослідження включало в себе на початковому етапі виконання МРТ без контрастного підсилення з отриманням сагиттальних, фронтальних і аксіальних (по площині міжхребцевих дисків) зрізів в Т2, flair, а також у Т1-зваженому спін-ехо режимі з параметрами часу повторення TR = 350 -550 мс. і часу відлуння TE = 15-25 мс. У всіх випадках зображення МРТ записувалися в матрицю 256 х 256 при товщині зрізу 4-5 мм. Через обмеження дослідження за часом у наших пацієнтів, яким важко було зберігати необхідну нерухомість, Т1 і Т2-зважене дослідження проводилося без подальшого повторення з придушенням сигналу від жиру. Потім здійснювалося парамагнитне контрастування (Оптімарк, пр-ва Tyco Inc., в дозі 2 мл. 0,5М контрасту на 10 кг. маси тіла). Постконтрастні дослідження виконувалися в Т1-зваженому спін-ехо режимі потому 8-12 хв. після введення парамагнетика і в точності повторювали вихідні зрізи як за фізичними параметрами, так і по анатомічному розташуванню.
Результати.
При аналізі картини МР-томографії поперекового відділу хребта у всіх наших пацієнтів патологічне випинання диска носило характер циркулярної протрузії (8 пацієнтів) або грижі (10 пацієнтів) без критичної компресії (стенозу) спинномозкового каналу або форамінальні отвори. У всіх випадках вистояніе диска в просвіт не перевищувало 12 мм. У 10 пацієнтів (5 – з протрузіоннимі випинаннями і 5 – з грижовими) провідними синдромами були вертеброгенная дорсалгія та інші больові прояви, тоді як у 8 інших (3 – з протрузіями і 5 – з дисковими грижами) – нейродистрофічні, вегето-судинні і чутливі розлади. При оцінці результатів МРТ з контрастним посиленням хребта і, зокрема, характеру накопичення контрасту-парамагнетика в наших пацієнтів із загостренням поперекового остеохондрозу виділяли особливості візуальної картини патології, що склали представлені нижче візуальні синдроми акумуляції контрасту-парамагнетика в області власне міжхребцевого диска як такого і прилеглих анатомічних структур.
Тип 1 (характерний приклад представлений на Рис. 1). Накопичення контраста- парамагнетика в області пошкодження (надриву) циркулярних волокон, а також епідуральної клітковини і задньої поздовжньої зв’язки при ураженні диска за типом еластичної протрузії. При цьому типі контрастування ураженого сегмента індекс посилення становив у середньому 1,48 ± 0,12, циркулярна протяжність 14 ± 4 мм, а вистояніе в просвіт каналу 4,9 ± 0,4 мм. Супутнє посилення зображення дугоотростчатих суглобів було слабким і становило за індексом посилення 1,12 ± 0,04, засвідчуючи про відсутність в цій області гострих запальних змін.
Наведено МР-томограми пацієнта, страждаючого протягом 19-ти років остеохондрозом попереково-крижового відділу хребта (із загостреннями 2-3 рази на рік), з встановленим діагнозом: хронічна вертеброгенна радикулопатія L5 на тлі остеохондрозу попереково-крижового відділу хребта II період, правобічна Парамедіанна протрузія диска L4-L5, хронічний рецидивуючий перебіг, стадія загострення, виражений больовий синдром, помірний м’язово-тонічний синдром. Пацієнт періодично проходить курси лікування у невролога (НПЗЗ, полівітаміни) без значного поліпшення.
Виконана МРТ з контрастним посиленням поперекового відділу хребта з введенням парамагнетика в дозуванні 2 мл. 0,5М препарату на 10 кг. ваги тіла. На Т2-зважених (Рис. 1 (а)) і Т1-зважених зображеннях (Рис. 1 (б)) в сагітальній площині візуалізується картина множинних циркулярних протрузій дисків, вистояти в просвіт хребетного каналу до 2-3,5 мм., без відшарування задньої поздовжньої зв’язки, без компресії дурального мішка і форамінальних виходів на якому-небудь рівні. Однак при контрастуванні візуалізується накопичення контрасту в області диска L4-L5 медіа і по всій канальної частини циркулярних волокон цього диска (Рис. 1 (в) і Рис. 1 (г)) і збільшення ділянки зображення фрагмента області акумуляції парамагнетика в дорсальній (медіанної і парамедіанної) поверхні диска L4-L5 на аксіальних томографічних зрізах на рівні і по ходу площині диска L4-L5 до (Рис. 1 (д)) і після контрастування парамагнетиків (Рис. 1 (е)). Індекс посилення при введенні контрасту 1,80, а обсяг включення – до 0,22 см3.
Тип 2 (Рис. 2). Накопичення парамагнетика в зонах прогресування грижового випинання, коли на тлі існуючої грижі мається недавнє, за даними детального анамнезу, пошкодження циркулярних волокон і волокон задньої поздовжньої зв’язки в крайових ділянках грижі, а також явища локального асептичного запалення епідуральної клітковини. У цьому випадку індекс посилення був 1,38 ± 0,10, циркулярна протяжність 21 ± 5,4 мм, а вистояне в просвіт каналу 9,2 ± 0,9 мм.
При цьому активний артрит в області дугоотростчатих суглобів не був виявлений, індекс посилення становив для них 1,14 ± 0,06.
Пацієнтка страждає болями в попереку протягом 1 року. При зверненні в клініку пред’являла скарги на сильні болі, що тягнуть в поперековій області, иррадиирующі по задній поверхні лівого стегна до стопи, оніміння по задній поверхні лівого стегна.
З метою уточнення характеру патології в хребетно-руховому сегменті проведена МРТ з контрастним посиленням попереково-крижового відділу хребта з введенням парамагнетика в дозуванні до 3 мл. 0,5М розчину. На сагиттальних зрізах в Т2-зваженому спін-ехо (Рис. 2 (а)) і Т1-зваженому спін-ехо (Рис. 2 (б, в)) режимах відзначається формування циркулярної, без переважної латералізації, протрузії диска на рівні міжхребцевого диска L4-L5 (до 4 мм) і лівосторонньої парамедіанної грижі диска L5-S1 (до 6-6,5 мм).
При МРТ з контрастним посиленням в Т1-зваженому спін-ехо режимі в сагітальній площині (Рис. 2 (в)) і в аксіальних зрізах на рівні дисків L4-L-5 (Рис. 2 (г -е)) і L5-S1 (Рис. 2 (ж-і)) візуалізується інтенсивне нагромадження ня в області циркулярної протрузії і особливо в області мікронадриву циркулярного волокна фіброзного кільця ліворуч форамінально і парамедіанно. Індекс посилення склав 1,58, а обсяг включення парамагнетика – до 0,24 см3. На рівні L5-S1 при контрастуванні відзначається достовірне помірно-інтенсивне включення контрасту в оточенні грижового випинання. Індекс посилення 1,36, обсяг включення – до 0,18 см3. Таким чином, МРТ з контрастним посиленням дозволила визначити, що має місце загострення патології у вигляді мікронадриву фіброзного кільця диска L4-L5 ліворуч парамедіанно з вираженою запальною реакцією, візуалізованою як інтенсивне накопичення контрасту-парамагнетика.
Тип 3 (Рис. 3 (а-в)). Парамагнітне контрастування реактивного запального ураження задньої поздовжньої зв’язки, що супроводжує грижове або протрузійне випинання, а також формування крайових екзостозів тіл хребців. При типі 3 парамагнітне контрастування індекс посилення був в області епідуральної клітковини 1,54 ± 0,08, а протяжність зони посиленого накопичення в області задньої поверхні хребців – задньої поздовжньої зв’язки і епідуральної клітковини в краніокаудальном напрямку 48 ± 10 мм. Очевидно, що третій тип накопичення контрасту-парамагнетика не є самостійним як таким і, як правило, супроводжує першим двом. Зокрема, при пошкодженні циркулярних волокон диска та прогресуванні протрузіонного випинання супутнє посилення епідуральної клітковини і задньої поздовжньої зв’язки відбувається з індексом посилення 1,32 ± 0,08. При загостренні грижового випинання і наявності крайових екзостозів індекс посилення по ходу епідуральної клітковини по поверхні тіл формують грижу хребців становив 1,50 ± 0,08.
Пацієнт Т., 55 років, паралізуючий ішіас зліва на тлі остеохондрозу попереково-крижового відділу хребта, хронічний рецидивуючий перебіг, стадія загострення, виражений больовий синдром, помірний мишечнотоніческій синдром. Протягом 16 років страждає остеохондрозом попереково-крижового відділу хребта з частими загостреннями (3-5 разів на рік). Звернувся в клініку до невролога зі скаргами на виражені гострі і тягнуть болі в попереку, иррадиирующі по задньо-бічній поверхні лівого стегна до стопи, оніміння лівої стопи, слабкість в лівій стопі.
Для уточнення діагнозу та визначення подальшої тактики лікування додатково було проведено МРТ-дослідження попереково-крижового відділу хребта з внутрішньовенним контрастним підсиленням (Рис. 3 (а-в)). На рівні L2-L3 циркулярна протрузія до 5 мм. з місцевими спаєчними змінами епідуральної клітковини, защемленої на рівні диска з помітним накопиченням контрасту при введенні парамагнетика і особливо, по ходу задньої поздовжньої зв’язки вище і нижче диска, центральна (медіанна) конфліктна протрузія диска L4-L5, протрузії дисків L3-L4, L5- S1.
Нам не вдалося виявити достовірної кореляції між інтенсивністю контрастування, оцінюваної за показником індексу посилення, і такими анатомічними параметрами, як ступінь вистоянія грижі в просвіт хребетного каналу, протяжність її заснування або ступінь обмеження краями формування хребців. Однак була достовірна тенденція до більш вираженого контрастування в певному дисковому сегменті в тому випадку, якщо у пацієнта відзначався виражений больовий синдром (дорсалгія) відповідної сегментарної локалізації міжхребцевого нерва даного рівня. Так, у разі, коли провідним синдромом було випадання або виражене порушення функції, але не больовий синдром, ступінь контрастного підсилення була достовірно меншою. Зокрема, при провідному патологічному синдромі болю показник індексу підсилення при МРТ з контрастним посиленням становив 1,46 ± 0,10 (n = 10), тоді як при провідних вегетативно-судинних або нейродистрофических проявах, але без вираженої люмбоишиалгии індекс становив 1,32 ± 0,12 (n = 8, p <0,05). У всіх випадках протяжність зони контрастного підсилення структур міжхребцевих дисків і епідуральної клітковини відповідала саме сегментам, иннервирующим область, де якраз відзначалося клінічне загострення.
Ми також проаналізували взаємини картини Т1-зваженого зображення при МРТ з контрастним посиленням і Т2-зваженого зображення при МРТ, яка традиційно вважається найбільш чутливою у виявленні пошкоджень і в цілому патології міжхребцевих дисків. При цьому зустрічалися з рівною частотою два варіанти співвідношень картини Т1 МРТ з контрастним посиленням і Т2-ЗЗ МРТ. При одному – картина візуалізації патології міжхребцевого диска і оточуючих структур на Т2-ЗЗ і на Т1 МРТ з контрастним посиленням була приблизно рівною анатомічної протяжності, при цьому інтенсивність Т2-ЗЗ в області пошкодження була достовірно посилена. Приклад такого співвідношення зображень в Т2-зваженому режимі і Т1-зваженому режимі при МРТ з контрастним посиленням представлений на Рис. 4. В іншому – протяжність області патологічних змін була на Т1 при МРТ з контрастним посиленням набагато більші, а інтенсивність істотно яскравіше, ніж на Т2-зважених сканах (Рис. 5). Таке співвідношення дозволяє вважати, що в режимі Т1 при МРТ з контрастним посиленням не може бути замінене яким-небудь протоколом без контрастного підсилення.
Обговорення.
МРТ давно завоювала роль діагностичного методу вибору в клініці травматичних і дегенеративних уражень хребта і при всьому спектрі патології опорно-рухового апарату. Показано, що саме МРТ дозволяє з найбільшою чутливістю і специфічністю виявляти весь спектр дегенеративно-дистрофічних уражень хребта. При цьому для візуалізації патологічного випинання міжхребцевого диска, наявності спондильозу і поразок дугоотростчатих суглобів, оцінки анатомічних співвідношень тіл хребців, задніх комплексів, форамінальних відділів і міжхребцевих суглобів, виявлення всіх рівнів, на яких присутні патологічні зміни, в першу чергу використовуються Т2-зважені імпульсні послідовності МРТ, головним чином завдяки високій чутливості в оцінці стану гідратації міжхребцевих дисків. Вважається, що МРТ-візуалізація взагалі необхідна не при первинному обстеженні пацієнтів з дорсалгиями і нейродистрофічними синдромами, а лише при повторному і тривалому больовому синдромі.
Контрастування при патології хребта не вважається необхідним і навіть доцільним, так як комплекс основних патологічних змін, по якому здійснюється стадированє хвороби і планується консервативна або хірургічна тактика, добре видно вже при дослідженні без контрастного підсилення в Т1-ЗЗ і, особливо, в Т2-ЗЗ , а міелографічні методики однозначно вирішують діагностичні питання про стан ліквородинаміки. Навпаки, при дослідженні хворих з післяопераційними змінами після хірургічного видалення гриж дисків контрастування використовується давно і широко.
Однак при обстеженні пацієнтів з дегенеративно-дистрофічним ураженням хребта, як правило, не враховується нерівномірність розвитку патології, той факт, що в даний момент прогресуюче пошкодження локалізується переважно в межах якого-небудь конкретного сегмента. Пошкодження структур диска, зв’язкового апарату і клітковини, як правило, супроводжується запальною відповіддю та порушеннями транскапиллярного обміну рідини і проникності, в першу чергу – підвищенням проникності гистогематичного ендотеліального бар’єру.
Як випливає з наших даних, таке загострення відносно МРТ діагностики дегенеративно-дистрофічних патології хребта має пряме вираження у вигляді посиленого накопичення контрасту-парамагнетика в області пошкоджених структур міжхребцевого диска, задньої поздовжньої зв’язки або епідуральної клітковини. При цьому, як можна бачити на Рис. 1, Рис. 4, Рис. 5, прямого взаємозв’язку між контрастованим Т1-ЗЗ і Т2-ЗЗ немає.
Той факт, що контрастування при провідному больовому синдромі більш інтенсивно і вказує рівень «поточної» поразки міжхребцевого диска, у свою чергу дозволяє вважати доцільним застосування контрастного підсилення при МРТ хребта у пацієнтів з дегенеративно-дистрофічними ураженнями різної тяжкості, від початкової поразки міжхребцевого диска до вираженого спондильозу. При цьому істотно, що парамагнитне контрастування виявляється клінічно взаємопов’язано саме з больовим синдромом як таким, але не зі ступенем вистоянія патологічного дискового випинання в просвіт спинномозкового каналу або з його протяжністю. Крім того, оскільки накопичення контрасту-парамагнетика в патофізіологічних дослідженнях відображає запальне ураження ендотеліального бар’єру, це додатково підкреслює обґрунтованість протизапальної терапії у таких пацієнтів.
У той же час за нашими первинними даними, представленим тут, рано судити про діагностичних показниках методу МРТ з контрастним посиленням при різних стадіях і формах ураження хребта, це вимагає суттєвого розширення статистики дослідження. У представленій в Мережі літературі статистично обгрунтовані дані для розрахунків діагностичних показників МРТ хребта з контрастним підсиленням при його дегенеративно-дистрофічній патології відсутні як такі. В даний час таке дослідження ведеться.
У кожному разі, вже тепер можна обгрунтовано вважати парамагнитное контрастування корисним доповненням до рутинної методикою МРТ при дегенеративно-дистрофічних уражень хребта, заслуговуючим подальшого пильного практичного дослідження.