Значення СКТ в діагностиці ускладнень механічного пошкодження стравоходу

  06.10.2015

31Лікування хворих з ушкодженнями стравоходу остаѐтся одним з актуальних і складних питань сучасної хірургії, оскільки в більшості випадків вони вже протягом найближчих годин призводять до розвитку гострого запалення клітковини середостіння.

Якщо в минулому травма стравоходу як етіологічний фактор медіастиніту простежувалася в 35-40% спостережень, то в даний час ушкодження стравоходу як причина медіастиніту становлять від 67 до 84% спостережень.

Широке поширення інструментальних досліджень і маніпуляцій призвели до того, що вони є причиною 60-80% випадків травми стравоходу; близько 20-38% випадків викликані перфорацією стравоходу сторонніми тілами і від 0,5 до 3,2% з проникаючими пораненнями грудей.

Класичними методами діагностики механічного пошкодження стравоходу є рентгенівський метод з контрастуванням стравоходу і ендоскопічний, проте останнім часом велика увагу фахівці приділяють спіральной комп’ютерной томографії, використовуваної для оцінки стану навколишніх тканин і органів.

Зміни клітковини середостіння, які виявляються при СКТ, залежать від характеру пошкодження стінки стравоходу (проникаючі — розрив всіх шарів стінки стравоходу або непроникаючі — розрив в межах однієї або кілька оболонок, але не всієї товщі органу) і стадії розвитку запального процесу.

Так, при непроникаючих пошкодженнях стінки стравоходу можлива візуалізація стадії запальної інфільтрації. При проникаючих пошкодженнях, коли інфікована вміст прямо надходить у клітковину середостіння і швидко розвивається запальний процес, стадії інфільтрації і гнійного розплавлення протікають практично одночасно.

Мета дослідження.

Вивчити можливості методу СКТ в діагностиці ускладнень травми стравоходу для поліпшення якості діагностики та лікування гострого медіастиніту.

Матеріали та методи.

Був проведений аналіз результатів СКТ у 107 пацієнтів з гострим медіастинітом, розвинувся внаслідок травми стравоходу, що знаходилися на лікуванні в НДІ СП ім. Н.В. Скліфосовського. Причинами травми стравоходу були: у 61 випадку — інструментальні розриви, в 39 — пошкодження чужорідними тілами і в 7 випадках — поранення грудей.

Більшість постраждалих склали чоловіки (76 чоловік) у віці від 19 до 72 років (середній вік — 43 роки). Первинне СКТ-дослідження виконувалось у різні терміни з моменту травми (1-14 добу з моменту травми стравоходу), 45 пацієнтам — в динаміці.

Дослідження пацієнтам було проведено на спіральних комп’ютерних томографах СТ/е і ZXi фірми «General Eleсtric» і мультиспіральному (80х2) томографі Aquilion Prime виробництва «Toshiba». Потерпілий розташовувався на столі-транспортирі в положенні на спині, з заведеними за голову руками. Якщо пацієнт не міг підняти руки через тяжкості стану, це не було протипоказанням до проведення дослідження. Дослідження починали з топограми в прямій проекції, яка включала всю грудну клітку. Потім вибирали зону сканування від верхньої грудної апертури до задніх реберно-діафрагмальних синусів. Величину поля дослідження устанав Ліван із захопленням м’яких тканин грудної стінки. Для точної оцінки морфології патологічного процесу встановлювали колімація шару 3-5 мм, інтервал реконструкції 3 мм і крок спіралі 1,7. Сканування грудей проводили на висоті спокійного вдиху при повністю затриманому диханні. Тривалість сканування в середньому становила 10 сек. ШВЛ не була протипоказанням для проведення СКТ (кабінет КТ оснащений апаратом ШВЛ), у цих випадках при дослідженні був присутній лікар-реаніматолог.

При пошкодженні шийного відділу стравоходу дослідження починали зі сканування шиї від рівня основи черепа до яремної вирізки.

У хворих в післяопераційному періоді з метою виявлення недреніруемие гнійних утворень і оцінки динаміки запального процесу в середостінні дослідження доповнювалося заповненням порожнин в середостінні водорозчинним контрастною речовиною (урографін-76%, 20 мл) за наявними дренажам — фістулографія з подальшою аспірацією вмісту.

Результати та обговорення.

Інфільтрат середостіння (Рис. 1) був виявлений у 27 пацієнтів у вигляді зони зі значеннями щільності м’яких тканин, неправильної округлої форми з нечіткими контурами. У 6 хворих при непроникаючих пошкодженнях стравоходу відзначалася неоднорідність структури інфільтрату за рахунок включень сульфату барію в центральних його відділах, що відображають фіксацію контрасту в пошкодженої слизової стравоходу (в садна). Щільність інфільтрату середостіння мала значення, відповідні щільності м’яких тканин — в середньому від 32 ± 3 Нu до 52 ± 2 Нu. Обсяг інфільтрату в середньому становив 21 ± 3 см3. У всіх випадках інфільтрат локалізувався у верхніх відділах заднього середостіння, при цьому розширення середостіння було відзначено у 14 хворих.

18-ris_1-2

При оцінці органів середостіння було виявлено, що в 17 випадках при інфільтраті заднього середостіння стравохід був залучений в інфільтрат, тому не дифференцировался на цьому тлі, просвіт його не простежується. Слід мати на увазі, що в нормі на рівні верхньої апертури грудної клітки стравохід візуалізується у вигляді округлого освіти з чіткими рівними контурами, однорідної структури, зі значеннями щільності м’яких тканин, діаметром не більше 2 см. Для виключення випадків гіпердіагностики слід врахувати, що відмінними ознаками інфільтрату від нормального стравоходу на цьому рівні є нечіткість контурів і розміри більше 2 см в діаметрі. У 10 хворих інфільтрат розташовувався параезофагеально, контури стравоходу, що примикають до інфільтрату були нечіткими, просвіт простежувався фрагментарно.

У 11 спостереженнях при інфільтраті заднього середостіння відзначалася деформація задньої стінки трахеї, у трьох хворих було відзначено зсув трахеї в сторону протилежну від патологічних змін. В одному спостереженні при інфільтраті заднього середостіння, що виник в результаті непроникаючої ушкодження стравоходу, визначалося одностороннє рідинне вміст в плевральній порожнині в невеликому обсязі (200 см3). Флегмона середостіння (Рис. 2) була виявлена у 64 пацієнтів у вигляді зони неправильної форми з нечіткими контурами, щільністю зі значеннями рідини, неоднорідної структури за рахунок ділянок зі значеннями щільності м’яких тканин в центральних відділах, включень газу в 47 випадках і ділянок сульфату барію в 13 випадках.

Середні показники щільності, відповідні значенням рідини, становили — 0 ± 4 Нu, м’яким тканинам — від 34 ± 2,3 Нu.

Запальний процес у всіх випадках локалізувався в задньому середостінні (з них у верхньому відділі заднього середостіння — 39 випадків, в нижньому відділі — 14; медіастиніт, що охоплює всю клітковину заднього середостіння — 11 випадків), при цьому розширення середостіння було виявлено у 48 пацієнтів.

При оцінці стану органів середостіння було відзначено, що при флегмоні заднього середостіння стравохід на тлі зміненої клітковини середостіння у 37 пацієнтів не дифференцировался, в 18 спостереженнях стравохід простежувався, проте контури його були нечіткими, в 9 випадках визначалося зміщення стравоходу.

У п’яти випадках визначалася деформація задньої стінки трахеї зі звуженням її просвіту.

У 42 пацієнтів були виявлені інфільтративно-запальні зміни легень в нижніх частках (односторонні — у 24, двосторонні — у 18).

У 49 випадках було виявлено вміст зі значеннями щільності рідини в плевральних порожнинах (одностороннє — 33, двостороннє — 16), в 17 спостереженнях відзначена неоднорідність структури вмісту за рахунок ділянок газу і в 9 випадках за рахунок включень контрасту.

Абсцес середостіння (Рис. 3) виявлено у 16 пацієнтів у вигляді зони неправильної округлої форми з досить чіткими контурами, зі значеннями щільності рідини, неоднорідної структури за рахунок ділянок зі значеннями щільності м’яких тканин по периферії, що відображають наявність капсули, а також включень газу у 5 пацієнтів. Показники щільності, відповідні рідини, становили 4-12 Нu, м’яким тканинам — 34-45 Нu, обсяг абсцесу варіював від 78 см3 до 125 см3.

18-ris_3-4

У всіх випадках абсцес локалізувався в задньому середостінні (у верхніх відділах в 9 випадках, в нижніх — в 7) і відзначалося розширення середостіння.

При оцінці стану органів середостіння виявлено, що у всіх хворих при абсцесі заднього середостіння стравохід був зміщений у протилежний від патологічних змін сторону, контури стравоходу, що примикають до абсцесу, були нечіткими. У 8 спостереженнях було відзначено зсув трахеї в протилежну від патологічних змін сторону, у трьох хворих трахея була деформована зі звуженням її просвіту.

У всіх випадках визначалися інфільтративно-запальні зміни легеневої паренхіми, локалізованих у 11 хворих у прилеглих до абсцесу відділа легень, у 5 — у задні-базальних відділах легень, гідроторакс (двобічний — у 10 пацієнтів, односторонній — у 6).

При пошкодженнях шийного відділу стравоходу у 28 пацієнтів була виявлена флегмона шиї (Рис. 4) з поширенням змін на клітковину середостіння у вигляді розширення і відсутності диференціації клітинних просторів шиї (переважно заглоткового з поширенням на навколосудинні), в проекції яких визначалася патологічна зона неправильної форми з нечіткими контурами, неоднорідної структури, зі значеннями щільності рідини і м’яких тканин, у 17 пацієнтів з включеннями зі значеннями щільності газу. М’язи шиї були потовщені, з нечіткими контурами, зазначалося дифузне зниження їх щільності.

Всім 27 хворим з інфільтративними змінами клітковини середостіння було проведено консервативне лікування. У 23 пацієнтів консервативне лікування було успішним, що було підтверджено при проведенні СКТ в динаміці у вигляді зменшення розмірів інфільтрату і появи чіткості контурів органів середостіння (Мал. 5 (а, б)).

18-ris_5

У 4 пацієнтів з інфільтратом заднього середостіння, які виникли в результаті мікроперфорації шийного відділу стравоходу, незважаючи на проведення інтенсивної протизапальної і детоксикаційної терапії, відбулося нагноєння інфільтрату, що було виявлено при динамічному СКТ-дослідженні у вигляді збільшення розмірів інфільтрату з більшою вираженістю нечіткості контурів, появою неоднорідності його структури за рахунок ділянок зі значеннями щільності рідини і газу (Рис. 6 (а, б)). Хворі були оперовані.

18-ris_6

Всім 80 пацієнтам з гнійним медіастинітом (флегмона і абсцес середостіння) було проведено хірургічне лікування: 79 хворим було виконано екстрене внеплевральном дренування середостіння, одному пацієнту з стравохідно-медіастиніт-плевральним свищом і емпієма плеври внаслідок інструментального розриву стравоходу двотижневої давності втручання було обмежено дренуванням плевральної порожнини (отримано 500 мл гною, в посіві Enterococcus faecalis) з аспіраційно-промивним лікуванням. При дослідженні в динаміці в післяопераційному періоді у 72 пацієнтів відзначено зменшення обсягу раніше патологічних змін в середостінні (Рис. 7 (а-г), при проведенні фістулографії (Рис. 8 (а-г)) у цих хворих було відзначено адекватне дренування, що виражалося в візуалізації контрастувальної порожнини в середостінні різної форми і розмірів з наступною повною аспірацією. Додаткових утворень, що не заповнюються контрастною речовиною не було виявлено.

18-ris_7 18-ris_8

У 8 пацієнтів, незважаючи на виконане дренування верхніх відділів заднього середостіння, в післяопераційному періоді спостерігалося подальше поширення гнійного процесу, що виражалося наявністю рідинної освіти, не сполучається із контрастувальною порожниною. Враховуючи дані КТ про наявність недренірованного абсцесу средостеня, пацієнти були повторно оперовані.

Висновки.

  1. При травмі стравоходу основною перевагою СКТ перед іншими методами дослідження є можливість оцінки стану клітковини середостіння, навколишніх органів і тканин.
  2. СКТ дозволяє визначити стадію, локалізацію і поширеність запальних змін в середостінні, вибрати раціональну тактику лікування.
  3. МСКТ-дослідження, що виконуються в динаміці, дозволяють оцінити ефективність консервативного та оперативного лікування і своєчасно внести корективи в проведені лікувальні заходи.