Лікування хворих з ушкодженнями стравоходу остаѐтся одним з актуальних і складних питань сучасної хірургії, оскільки в більшості випадків вони вже протягом найближчих годин призводять до розвитку гострого запалення клітковини середостіння.
Якщо в минулому травма стравоходу як етіологічний фактор медіастиніту простежувалася в 35-40% спостережень, то в даний час ушкодження стравоходу як причина медіастиніту становлять від 67 до 84% спостережень.
Широке поширення інструментальних досліджень і маніпуляцій призвели до того, що вони є причиною 60-80% випадків травми стравоходу; близько 20-38% випадків викликані перфорацією стравоходу сторонніми тілами і від 0,5 до 3,2% з проникаючими пораненнями грудей.
Класичними методами діагностики механічного пошкодження стравоходу є рентгенівський метод з контрастуванням стравоходу і ендоскопічний, проте останнім часом велика увагу фахівці приділяють спіральной комп’ютерной томографії, використовуваної для оцінки стану навколишніх тканин і органів.
Зміни клітковини середостіння, які виявляються при СКТ, залежать від характеру пошкодження стінки стравоходу (проникаючі – розрив всіх шарів стінки стравоходу або непроникаючі – розрив в межах однієї або кілька оболонок, але не всієї товщі органу) і стадії розвитку запального процесу.
Так, при непроникаючих пошкодженнях стінки стравоходу можлива візуалізація стадії запальної інфільтрації. При проникаючих пошкодженнях, коли інфікована вміст прямо надходить у клітковину середостіння і швидко розвивається запальний процес, стадії інфільтрації і гнійного розплавлення протікають практично одночасно.
Мета дослідження.
Вивчити можливості методу СКТ в діагностиці ускладнень травми стравоходу для поліпшення якості діагностики та лікування гострого медіастиніту.
Матеріали та методи.
Був проведений аналіз результатів СКТ у 107 пацієнтів з гострим медіастинітом, розвинувся внаслідок травми стравоходу, що знаходилися на лікуванні в НДІ СП ім. Н.В. Скліфосовського. Причинами травми стравоходу були: у 61 випадку – інструментальні розриви, в 39 – пошкодження чужорідними тілами і в 7 випадках – поранення грудей.
Більшість постраждалих склали чоловіки (76 чоловік) у віці від 19 до 72 років (середній вік – 43 роки). Первинне СКТ-дослідження виконувалось у різні терміни з моменту травми (1-14 добу з моменту травми стравоходу), 45 пацієнтам – в динаміці.
Дослідження пацієнтам було проведено на спіральних комп’ютерних томографах СТ/е і ZXi фірми “General Eleсtric” і мультиспіральному (80х2) томографі Aquilion Prime виробництва «Toshiba». Потерпілий розташовувався на столі-транспортирі в положенні на спині, з заведеними за голову руками. Якщо пацієнт не міг підняти руки через тяжкості стану, це не було протипоказанням до проведення дослідження. Дослідження починали з топограми в прямій проекції, яка включала всю грудну клітку. Потім вибирали зону сканування від верхньої грудної апертури до задніх реберно-діафрагмальних синусів. Величину поля дослідження устанав Ліван із захопленням м’яких тканин грудної стінки. Для точної оцінки морфології патологічного процесу встановлювали колімація шару 3-5 мм, інтервал реконструкції 3 мм і крок спіралі 1,7. Сканування грудей проводили на висоті спокійного вдиху при повністю затриманому диханні. Тривалість сканування в середньому становила 10 сек. ШВЛ не була протипоказанням для проведення СКТ (кабінет КТ оснащений апаратом ШВЛ), у цих випадках при дослідженні був присутній лікар-реаніматолог.
При пошкодженні шийного відділу стравоходу дослідження починали зі сканування шиї від рівня основи черепа до яремної вирізки.
У хворих в післяопераційному періоді з метою виявлення недреніруемие гнійних утворень і оцінки динаміки запального процесу в середостінні дослідження доповнювалося заповненням порожнин в середостінні водорозчинним контрастною речовиною (урографін-76%, 20 мл) за наявними дренажам – фістулографія з подальшою аспірацією вмісту.
Результати та обговорення.
Інфільтрат середостіння (Рис. 1) був виявлений у 27 пацієнтів у вигляді зони зі значеннями щільності м’яких тканин, неправильної округлої форми з нечіткими контурами. У 6 хворих при непроникаючих пошкодженнях стравоходу відзначалася неоднорідність структури інфільтрату за рахунок включень сульфату барію в центральних його відділах, що відображають фіксацію контрасту в пошкодженої слизової стравоходу (в садна). Щільність інфільтрату середостіння мала значення, відповідні щільності м’яких тканин – в середньому від 32 ± 3 Нu до 52 ± 2 Нu. Обсяг інфільтрату в середньому становив 21 ± 3 см3. У всіх випадках інфільтрат локалізувався у верхніх відділах заднього середостіння, при цьому розширення середостіння було відзначено у 14 хворих.
При оцінці органів середостіння було виявлено, що в 17 випадках при інфільтраті заднього середостіння стравохід був залучений в інфільтрат, тому не дифференцировался на цьому тлі, просвіт його не простежується. Слід мати на увазі, що в нормі на рівні верхньої апертури грудної клітки стравохід візуалізується у вигляді округлого освіти з чіткими рівними контурами, однорідної структури, зі значеннями щільності м’яких тканин, діаметром не більше 2 см. Для виключення випадків гіпердіагностики слід врахувати, що відмінними ознаками інфільтрату від нормального стравоходу на цьому рівні є нечіткість контурів і розміри більше 2 см в діаметрі. У 10 хворих інфільтрат розташовувався параезофагеально, контури стравоходу, що примикають до інфільтрату були нечіткими, просвіт простежувався фрагментарно.
У 11 спостереженнях при інфільтраті заднього середостіння відзначалася деформація задньої стінки трахеї, у трьох хворих було відзначено зсув трахеї в сторону протилежну від патологічних змін. В одному спостереженні при інфільтраті заднього середостіння, що виник в результаті непроникаючої ушкодження стравоходу, визначалося одностороннє рідинне вміст в плевральній порожнині в невеликому обсязі (200 см3). Флегмона середостіння (Рис. 2) була виявлена у 64 пацієнтів у вигляді зони неправильної форми з нечіткими контурами, щільністю зі значеннями рідини, неоднорідної структури за рахунок ділянок зі значеннями щільності м’яких тканин в центральних відділах, включень газу в 47 випадках і ділянок сульфату барію в 13 випадках.
Середні показники щільності, відповідні значенням рідини, становили – 0 ± 4 Нu, м’яким тканинам – від 34 ± 2,3 Нu.
Запальний процес у всіх випадках локалізувався в задньому середостінні (з них у верхньому відділі заднього середостіння – 39 випадків, в нижньому відділі – 14; медіастиніт, що охоплює всю клітковину заднього середостіння – 11 випадків), при цьому розширення середостіння було виявлено у 48 пацієнтів.
При оцінці стану органів середостіння було відзначено, що при флегмоні заднього середостіння стравохід на тлі зміненої клітковини середостіння у 37 пацієнтів не дифференцировался, в 18 спостереженнях стравохід простежувався, проте контури його були нечіткими, в 9 випадках визначалося зміщення стравоходу.
У п’яти випадках визначалася деформація задньої стінки трахеї зі звуженням її просвіту.
У 42 пацієнтів були виявлені інфільтративно-запальні зміни легень в нижніх частках (односторонні – у 24, двосторонні – у 18).
У 49 випадках було виявлено вміст зі значеннями щільності рідини в плевральних порожнинах (одностороннє – 33, двостороннє – 16), в 17 спостереженнях відзначена неоднорідність структури вмісту за рахунок ділянок газу і в 9 випадках за рахунок включень контрасту.
Абсцес середостіння (Рис. 3) виявлено у 16 пацієнтів у вигляді зони неправильної округлої форми з досить чіткими контурами, зі значеннями щільності рідини, неоднорідної структури за рахунок ділянок зі значеннями щільності м’яких тканин по периферії, що відображають наявність капсули, а також включень газу у 5 пацієнтів. Показники щільності, відповідні рідини, становили 4-12 Нu, м’яким тканинам – 34-45 Нu, обсяг абсцесу варіював від 78 см3 до 125 см3.
У всіх випадках абсцес локалізувався в задньому середостінні (у верхніх відділах в 9 випадках, в нижніх – в 7) і відзначалося розширення середостіння.
При оцінці стану органів середостіння виявлено, що у всіх хворих при абсцесі заднього середостіння стравохід був зміщений у протилежний від патологічних змін сторону, контури стравоходу, що примикають до абсцесу, були нечіткими. У 8 спостереженнях було відзначено зсув трахеї в протилежну від патологічних змін сторону, у трьох хворих трахея була деформована зі звуженням її просвіту.
У всіх випадках визначалися інфільтративно-запальні зміни легеневої паренхіми, локалізованих у 11 хворих у прилеглих до абсцесу відділа легень, у 5 – у задні-базальних відділах легень, гідроторакс (двобічний – у 10 пацієнтів, односторонній – у 6).
При пошкодженнях шийного відділу стравоходу у 28 пацієнтів була виявлена флегмона шиї (Рис. 4) з поширенням змін на клітковину середостіння у вигляді розширення і відсутності диференціації клітинних просторів шиї (переважно заглоткового з поширенням на навколосудинні), в проекції яких визначалася патологічна зона неправильної форми з нечіткими контурами, неоднорідної структури, зі значеннями щільності рідини і м’яких тканин, у 17 пацієнтів з включеннями зі значеннями щільності газу. М’язи шиї були потовщені, з нечіткими контурами, зазначалося дифузне зниження їх щільності.
Всім 27 хворим з інфільтративними змінами клітковини середостіння було проведено консервативне лікування. У 23 пацієнтів консервативне лікування було успішним, що було підтверджено при проведенні СКТ в динаміці у вигляді зменшення розмірів інфільтрату і появи чіткості контурів органів середостіння (Мал. 5 (а, б)).
У 4 пацієнтів з інфільтратом заднього середостіння, які виникли в результаті мікроперфорації шийного відділу стравоходу, незважаючи на проведення інтенсивної протизапальної і детоксикаційної терапії, відбулося нагноєння інфільтрату, що було виявлено при динамічному СКТ-дослідженні у вигляді збільшення розмірів інфільтрату з більшою вираженістю нечіткості контурів, появою неоднорідності його структури за рахунок ділянок зі значеннями щільності рідини і газу (Рис. 6 (а, б)). Хворі були оперовані.
Всім 80 пацієнтам з гнійним медіастинітом (флегмона і абсцес середостіння) було проведено хірургічне лікування: 79 хворим було виконано екстрене внеплевральном дренування середостіння, одному пацієнту з стравохідно-медіастиніт-плевральним свищом і емпієма плеври внаслідок інструментального розриву стравоходу двотижневої давності втручання було обмежено дренуванням плевральної порожнини (отримано 500 мл гною, в посіві Enterococcus faecalis) з аспіраційно-промивним лікуванням. При дослідженні в динаміці в післяопераційному періоді у 72 пацієнтів відзначено зменшення обсягу раніше патологічних змін в середостінні (Рис. 7 (а-г), при проведенні фістулографії (Рис. 8 (а-г)) у цих хворих було відзначено адекватне дренування, що виражалося в візуалізації контрастувальної порожнини в середостінні різної форми і розмірів з наступною повною аспірацією. Додаткових утворень, що не заповнюються контрастною речовиною не було виявлено.
У 8 пацієнтів, незважаючи на виконане дренування верхніх відділів заднього середостіння, в післяопераційному періоді спостерігалося подальше поширення гнійного процесу, що виражалося наявністю рідинної освіти, не сполучається із контрастувальною порожниною. Враховуючи дані КТ про наявність недренірованного абсцесу средостеня, пацієнти були повторно оперовані.
Висновки.
- При травмі стравоходу основною перевагою СКТ перед іншими методами дослідження є можливість оцінки стану клітковини середостіння, навколишніх органів і тканин.
- СКТ дозволяє визначити стадію, локалізацію і поширеність запальних змін в середостінні, вибрати раціональну тактику лікування.
- МСКТ-дослідження, що виконуються в динаміці, дозволяють оцінити ефективність консервативного та оперативного лікування і своєчасно внести корективи в проведені лікувальні заходи.