Досвід застосування МСКТ в діагностиці переломів шийного відділу хребта

  04.09.2015

28Механічне пошкодження спинного мозку кардинальним чином змінює якість життя пацієнта, його сім’ї, вимагає адаптації до зовсім нових соціальних, економічних, професійних і юридичних умов життя.

Актуальність проблеми травматичної хвороби спинного мозку обумовлена виразною тенденцією збільшення кількості людей, потерпілих в результаті промислового або транспортного травматизму. За останні 70 років кількість хворих з хребетно-спинномозковою травмою зросло в 200 разів, і в Росії її щорічно отримують понад 8 тис. чоловік.

У США, за даними Національного статистичного центру травми спинного мозку (NSCISC), частота спінальної травми становить приблизно 40 випадків на мільйон населення або близько 12 тис. нових випадків щороку, а кількість пацієнтів, які залишилися живими після пошкодження спинного мозку до 2013 р. — приблизно 273 тис. чоловік.

У структурі травм хребта пошкодження саме шийного відділу найбільш часто (в 82-98%) супроводжується ураженням спинного мозку.

Відносна кількість жінок з хребетноспинно-мозковою травмою в останні роки дещо зросла, проте превалювання осіб чоловічої статі (77-87%) відзначається всіма дослідниками.

Найбільш часто ушкодження хребта відбувається у молодих пацієнтів у віковій групі 16-30 років. За даними NSCISC, відзначається збільшення середнього віку хворих з травматичним пошкодженням спинного мозку. Якщо в період з 1973 по 1979 р. середній вік потерпілих склав 28,7 років, то до 2010 р. середній вік змінився до 42,6 років. Це пояснюється як зростанням середньої тривалості життя, так і зміною моделей поведінки людей старших вікових груп і рівнем надання медичної допомоги на місці події.

Серед постраждалих з хребетноспинно-мозковою травмою інвалідами I-II групи стають до 86,9% пацієнтів, причому 49,2% отримують інвалідність I групи. Так, у дослідженні HY Feng et al. (2011) з 239 постраждалих тетраплегія розвинулася у 59,5%.

Так як рання адекватна хірургічна декомпресія спинного мозку забезпечує найкращі результати лікування, роль своєчасної діагностики важко переоцінити. За словами І. Л. Тагера, «… травматичні ушкодження хребетного стовпа є тією областю рентгенодіагностики, яка за своєю роздільної здатності і значенням для подальшої долі хворого має найчастіше вирішальне значення. Не підлягає сумніву, що судження про характер ушкодження, а нерідко і інсталяційний діагноз без застосування рентгенологічного дослідження просто неможливі».

Високий відсоток діагностичних помилок при традиційному рентгенологічному дослідженні обумовлений як анатомотопографічними особливостями шийного відділу хребта, так і недостатньою інформативністю стандартних рентгенограм в оцінці стану дуг і суглобових відростків.

Успіхи в лікуванні хворих з травмою шийного відділу хребта і спинного мозку грунтуються на застосуванні комплексних методів передопераційної діагностики, що включають в себе, крім звичайних рентгенологічних досліджень, рентгенівську комп’ютерну томографію (КТ) та магнітно-резонансну томографію (МРТ), що дозволяють отримати повноцінну інформацію про стан як кісткових структур, так і спинного мозку.

У термінології, пов’язаної з рівнем і тяжкістю травми спинного мозку, використовуються різні шкали оцінки ступеня неврологічного дефіциту. Класифікація ASIA, розроблена Американською асоціацією спінальної травми, дозволяє більш тонко оцінити неврологічну симптоматику до і після хірургічного втручання і об’єктивізувати результати лікування.

Серед етіологічних факторів травм шийного відділу хребта, за даними більшості авторів, найбільш частими є дорожньо-транспортні пригоди (50,4-68%), падіння (11-28%) і спортивні травми (1,8-9%). При цьому в структурі етіологічних факторів існує істотна різниця, обумовлена етногеографічними та соціально-економічними особливостями країн (наприклад, США, Малайзії або Китаю).

Одним з поширених механізмів травми шийного відділу хребта є різкі згинальні, рідше — розгинальні зусилля при падінні на голову, що призводять до перелому тіла одного або декількох шийних хребців з одно або двостороннім підвивихи, так званому «перелому нирців».

За даними Федеральної служби по гідрометеорології та моніторингу навколишнього середовища Міністерства природних ресурсів і екології Російської Федерації, переважання в першій декаді червня 2012 підвищеного атмосферного тиску у всій товщі тропосфери і встановлення південних і південно-східних потоків в середній атмосфері зумовили аномально спекотну погоду на південно-східі Західного Сибіру. На річках і водоймищах Обского басейну почалася гідрологічна посуха, порушився водний режим Новосибірського водосховища. У 2013 р. склалася протилежна ситуація — кількість опадів, що випали з травня по липень по Новосибірську і Новосибірської області, вивели літо 2013 року на друге місце за рівнем води у водоймах за весь час спостережень.

Метою нашого дослідження було узагальнення досвіду застосування мультіспіральной комп’ютерної томографії (МСКТ) в діагностиці «Розгинальних» переломів шийного відділу хребта, отриманих пацієнтами влітку 2012 і 2013 рр.

Матеріали та методи.

Ретроспективно проаналізовані дані МСКТ пацієнтів, що знаходилися на лікуванні в ГБУЗ НСО «ГНОКБ» в літні місяці 2012 і 2013 рр.

У дослідження включено 7 пацієнтів, які отримали травму при пірнанні у відкриті водойми, їх них 6 влітку 2012 року і 1 — влітку 2013 року. Всі постраждалі — чоловіки, середній вік 27,7 ± 11,2 років (р <0,05).

Всі пацієнти отримали травми при порушенні елементарних правил поведінки на воді: стрибки у воду в незнайомих місцях, купання в місцях, заборонених для купання, стрибки у воду на мілководді. Особливе місце займало купання в нетверезому вигляді і нічний відпочинок на воді в нетверезому вигляді. Алкогольне сп’яніння різного ступеня вираженості на момент отримання травми зафіксовано у 4 з 7 пацієнтів.

Розподіл за віковими групами представлено в таблиці №1.

15-tabl_1

 Всі пацієнти госпіталізовані в стаціонар в гострому періоді — від 4 до 20 год з моменту отримання травми.

Дослідження було проведено на 16-зрізовому томографі Somatom Emotion (фірми Siemens). Сканування здійснювалося в краніокаудальном напрямку в положенні лежачи на спині після отримання прицільної топограми в бічній проекції. Параметри сканування: кут нахилу гентрі — 0, діаметр поля зору (DFOV) — 12 cм, період обертання трубки (rotation time) — 0,7 с, напруга трубки — 130 кВ, усереднена сила струму — 120 мАс, конфігурація детекторів 16 × 0 , 6 мм, матриця реконструкції — 512 × 512 пікселів. Отримані дані сканування в аксіальній площині (товщина 3 мм, інтервал 3 мм) піддавалися подальшої реконструкції з Kernel В31 і В70, инкрементом 0,75-1,5 мм.

Межі дослідження вибиралися залежно від цілей дослідження, але обов’язково включали рівень від СI до ThIII. Ефективна доза опромінення склала від 1,6 до 2,3 мЗв. При наявності клінічних показань додатково виконувалася МСКТ головного мозку і органів грудної порожнини.

Для поліпшення оцінки просторових взаємовідносин органів і структур, наочного подання результатів використовувалися багатоплощинні переформатування (MPR). Застосовувалися методи постпроцессорной обробки з отриманням 2D-зображень: MIP і MinIP, що забезпечують оптимальний контраст дрібних кісткових структур і навколишніх тканин. Також використовувалися можливості техніки об’ємного рендеринга (VRT) і зображень відтінених поверхонь (SSD) для отримання 3D-зображень.

Результати та їх обговорення.

Влітку 2012 р. аномальна спека призвела до зниження рівня води у водоймах, що найбільш ймовірно і сприяло збільшенню кількості потерпілих з ушкодженням шийного відділу хребта, госпіталізованих у ГБУЗ «ГНОКБ», в порівнянні з літом наступного року.

Типовий профіль пацієнта — молодий, здоровий, спортивний чоловік, який отримав травму шийного відділу хребта після пірнання на мілководді.

Пошкодження шийного відділу хребта — «перелом нирців» — супроводжується у великому відсотку випадків пошкодженням спинного мозку. Неврологічний статус пацієнтів в нашому дослідженні згідно класифікації ASIA (American Spinal Injury Association) представлений в таблиці №2.

15-tabl_2

Основним механізмом травми нирців є різкі згинальні, рідше — розгинальні зусилля при входженні в воду з прискоренням і ударом головою об дно водойми.

У 1 пацієнта ушкодження шийного відділу хребта поєднувалося з втисненим (імпрессійним) переломом тім’яних кісток (Рис. 1, Рис. 2).

15-ris_1 15-ris_2

Втиснутий перелом характеризувався нерівномірним конусоподібним вдавлення в порожнину черепа кісткових фрагментів, частково зберегли зв’язок з кістками склепіння. Іcпользованіе MPR і VRT-реформацій у даного пацієнта істотно підвищило інформативність і наочність отриманих зображень (Рис. 3, Рис. 4 (а, б)).

15-ris_3 15-ris_4

У більшості пацієнтів діагностовано пошкодження не одного, а декількох хребців. Розподіл пацієнтів за переломів хребців представлено в таблиці №3.

15-tabl_3

Таким чином, у наших пацієнтів переважали пошкодження хребців СV і СVI, що збігається з думкою більшості літературних джерел, присвячених переломів шийних хребців при diving injuries («переломах нирців»).

Через бідність клінічної картини вирішальним у діагностиці переломів СI є рентгенологічне обстеження. Складність традиційної рентгенодіагностики за рахунок анатомо-топографічних особливостей і необхідність виконання прицільних знімків, що найчастіше неможливо у цієї категорії пацієнтів внаслідок тяжкості стану і порушення вітальних функцій, призводять до частих діагностичних помилок. Переломи СI, «полопані переломи» атланта (переломи Джефферсона) були другою за частотою локалізацією ушкоджень у нашому дослідженні і зафіксовані у 2 пацієнтів. Цей вид перелому характеризувався одне або двосторонніми осколкових переломами дуг атланта з розбіжністю латеральних мас в сторони. Внаслідок недостатньої інформативності традиційного рентгенологічного дослідження при таких пошкодженнях роль КТ важко переоцінити (Рис. 5).

15-ris_5

Травматичні пошкодження шийних хребців у великому відсотку випадків призводять до переломів не тільки тіл хребців, але й середньої і задньої колон (Мал. 6 (а, б)) в поєднанні з порушенням взаємин в дугоотростчатих суглобах. У нашому дослідженні у 5 пацієнтів діагностовано нестабільні переломи (Мал. 7 (а, б)).

15-ris_6 15-ris_7

Показаннями для хірургічного лікування були ознаки нестабільності і грубий неврологічний дефіцит. Після проведення МСКТ і відповідної передопераційної підготовки 5 пацієнтам виконані різні види оперативних посібників, спрямованих на декомпресію спинного мозку, усунення порушення взаємини хребців і підтримання стабільності у оперованому сегменті (Рис. 8).

15-ris_8

Висновки.

Травматичне ушкодження спинного мозку внаслідок різкого сгибательного зусилля — diving injuries («переломи нирців») — призводить до глибокої інвалідизації постраждалих. Рівень води у водоймах зробив істотний вплив на кількість постраждалих в літню пору року. Застосування МСКТ з 2D і 3D-реконструкціями дозволяє отримати достовірні, надійні та наочні дані для оцінки кісткової патології, що сприяє вибору оптимального методу лікування даного виду ушкодження.