Візуалізація при гострому інсульті

  01.06.2015

22Комп’ютерна томографія без контрастування

У міру старіння населення і появи нових методів лікування в гострий період інсульту швидка діагностична оцінка цієї категорії пацієнтів буде проводитися все частіше.

В даний час в США комп’ютерна томографія (КТ) без контрастування залишається першочерговим методом візуалізації в початковій оцінці пацієнтів з підозрою на інсульт (рис. 1).

9-ris_1

В описі КТ-ознак інсульту виділяють три фази: гостра (> 24 год), підгостра (від 24 год до 5 днів) і хронічна (тиждень). При гострому інсульті відзначається цитотоксичний набряк, а зміни при цьому можуть мати різну ступінь вираженості. Їх також позначають як «ранні ішемічні зміни» і раніше називали «найгострішими». Внутрішньоклітинний набряк призводить до загибелі клітин сірої речовини і змінам білої речовини з подальшим «згладжуванням» церебральних звивин. Іноді візуалізується тромб в проксимальних відділах середньої мозкової артерії (СМА), який виглядає як зона підвищеної щільності. При підгострому інсульті відзначається вазогенний набряк з великим об’ємним ефектом, зона низької щільності з чітко окресленими краями. Мас-ефект і ризик вклинення в цей період найбільш високі. У хронічній фазі внаслідок загибелі нервової тканини відзначається пониження щільності.

Безконтрастні КТ голови дозволяє виявити ранні ознаки інсульту, але що найбільш важливо — виключити внутрішньочерепний крововилив і процеси, які проявляються схожим чином (церебральні пухлини і геморагії). КТ також застосовують для діагностики гострих внутрішньочерепних крововиливів, так як при дослідженні добре контрастируется згусток підвищеної щільності («світлий») і ліквор низької щільності («темний») (рис. 2-4). Доступність і невелика тривалість проведення дослідження роблять його дуже ефективним при первинній оцінці пацієнтів з підозрою на інсульт.

9-ris_2 9-ris_3 9-ris_4

Комп’ютерна томографическая ангіографія

Все більш доступними стають нові мультіслайсовие комп’ютерні томографи. Комп’ютерна томографична ангіографія (КТА) є малоінвазивним дослідженням, при якому проводиться ін’єкція контрастної речовини, і потім в артеріальну фазу виконують тонкосрезовую спіральну КТ голови.

Програмне забезпечення дозволяє переформатувати отримані зображення в будь-якій площині, роблячи можливою більш повну оцінку судинної системи. Тривимірна реконструкція контрастних КТ-ангиограмм дозволяє отримати чіткі зображення церебральних судин. Візуалізація всій поза і внутрішньочерепної системи циркуляції починається з аортальной дуги і захоплює Віллізіев коло великого мозку, займаючи всього 60 с (рис. 5). Виявлення зон звуження або оклюзії судин дозволяє швидко і точно провести діагностику і визначитися з тактикою лікування.

9-ris_5

Якщо протягом 3 годин після появи симптомів на КТА виявляють оклюзію крупної церебральної судини, то приймають рішення про проведення тромболітичної терапії рекомбінантним тканинним активатором плазміногену (зазвичай альтеплаза). Проведення внутриартериального тромболізису або механічна екстракція тромбу можуть бути ефективними в ситуаціях, якщо великий і доступний згусток виявляють пізніше ніж через 3 години після появи симптомів. Подібне рішення має приймати досвідчений нейрорадіолог або нейрохірург. Виявлення патології позачерепних відділів сонних артерій або дуги аорти в деяких випадках пояснюють причину ішемічної події. Наприклад, при виявленні розшарування сонної артерії проведення агресивної механічної та тромболітичної терапії не показано.

Крім діагностики стенозуючих і окклюзирующих процесів, КТА дозволяє отримувати зображення аневризм (рис. 6 і 7), інших судинних аномалій, таких як артеріовенозні мальформації, включаючи їх живлять артерії та вени (рис. 8). Ротація цих зображень ефективна при плануванні хірургічних операцій і маніпуляцій.

9-ris_6 9-ris_7 9-ris_8

Багато сучасні інсультні центри починають використовувати цей метод у всіх пацієнтів з гострим інсультом. Найбільш значущі обмеження до застосування КТА включають алергічні реакції на контрастну речовину і ниркову недостатність.

Комп’ютерна томографическая перфузия

Цей метод більш широкодоступний, ніж магнітно-резонансна візуалізація, і може бути швидко зроблений на будь-якому стандартному спіральному томографі, безпосередньо після проведення томографії без контрастного підсилення. Під час КТ-перфузії швидко вводять контрастну речовину і повторно отримують томограми. На підставі загальної кількості крові і швидкості кровотоку в різних судинних зонах метод дозволяє діагностувати інсульт і потенційні зони оборотного пошкодження із збереженою мозковою тканиною в зоні ішемічної напівтіні (пенумбри).

Мозковий кровотік (МК) — це мозковий об’єм крові (МОК), поділений на середній час транзиту (СЧТ). СЧТ — це тимчасова різниця між артеріальним притоком і венозним відтоком; це найбільш чутливий показник оцінки порушень кровотоку. Показник підвищений при таких станах як гіпотензія поряд з окклюзірованними і звуженими судинами. Час до піку (ЧДП) іноді використовують замість СЧТ.

Під час інсульту в зоні інфарцірованія знижується як МК, так і МОК. Знижений загальний МОК є найбільш специфічним індикатором зони, яка власне відчуває необоротну ішемію і не відновиться.

У зонах мозку, які потенційно можуть постраждати (ішемічна пенумбра), МК знижений, а МОК — в нормі або підвищений. У цій ділянці потенційно оборотного пошкодження для підтримки гомеостазу повинна бути збережена система ауторегуляції. Церебральна ауторегуляция призводить до розширення колатеральних судин, підвищуючи МОК в зонах мозку, компримованого внаслідок зниження МК (рис. 9). Наприклад, тканина, що знаходиться дистальніше окклюзірованной судини (зазвичай СМА), кровоснабжается прилеглими неокклюзірованнимі судинами (передньої і задньої мозковими артеріями). Перфузія цих тканин характеризується відстроченою доставкою контрастної речовини при схоронності її загальної кількості (яке досягає мозкової тканини). КТ-перфузия дозволяє виявити зону пенумбри. Цей метод застосовувався в деяких дослідженнях та окремих клінічних ситуаціях для вирішення питання лікування пацієнтів, у яких час розвитку симптомів інсульту невідомо, які симптоми останнього з’явилися після пробудження від сну, або якщо пацієнт не доступний продуктивному контакту зважаючи афазії. У таких ситуаціях все ще може бути ефективна фармакологічна або механічна реперфузия. Метод може використовуватися для діагностики вторинного вазоспазма у пацієнтів, які перенесли САК.

9-ris_9

Метод КТ-перфузії має деякі обмеження, оскільки для його проведення необхідний мультідетекторний комп’ютерний томограф та спеціальне програмне забезпечення, що дозволяє проаналізувати отримані зображення і кольорові карти з метою виявлення потенційних причин порушення кровообігу. При КТ-перфузії зони візуалізації піддаються істотному променевому навантаженні, яке відповідає такий при отриманні 40 КТ зрізів цієї ж області. Якщо обладнання та програмне забезпечення некоректно налаштовані, то це може призводити до масивного опроміненню.

Магнітно-резонансна томографія

Час проведення рутинної магнітно-резонансної томографії (МРТ) голови зазвичай становить до 1ч. Дослідження не дуже інформативно при діагностиці цитотоксического або внутрішньоклітинного набряку в перші 24 години після інсульту. Стандартні послідовності (Т1 і Т2) дозволяють ефективно виявляти вазогенноний набряк, що відзначається в підгострій фазі інсульту. Швидкі спінові Т2-зважені послідовності дозволяють чітко виявити зони набряку, які невидно на КТ, і тому можуть бути ефективні при діагностиці підгострого інсульту (рис. 10). Послідовності з придушенням сигналу від вільної рідини (від англ. «Fluid attenuated inversion recovery» (FLAIR)) застосовують для придушення сигналу від цереброспинальной рідини таким чином, що остання виглядає темною. На FLAIR-зображеннях, в порівнянні зі звичайними Т1 і Т2-режимами, добре видно гостре САК, що робить його ефективним при діагностиці гострого інсульту у пацієнтів з підозрою на САК. Крововилив виглядає світлим на FLAIR-зображеннях і тому його легко помітити.

9-ris_10

Послідовність градиентного відлуння (ГВ) корисна у виявленні продуктів крові. Гіпоінтенсівность внаслідок парамагнітного ефекту гемосидерина, яка також відома як «світіння» (від англ. «Blooming»), впливає на магнітне поле і знижує інтенсивність сигналу. Тому на ГВ-зображеннях кров виглядає чорною (рис. 11).

9-ris_11

Магнітно-резонансна дифузія

МР-дифузія — це метод, значно впливає на підхід до лікування пацієнтів з гострим ішемічним інсультом. У деяких центрах диффузионно-зважені зображення (ДЗЗ) отримують протягом 10 хв, що істотно змінило підхід до ведення пацієнтів, так як метод дозволяє дуже швидко верифікувати ішемічний інсульт. ДЗЗ застосовують для виявлення ранніх ішемічних змін (гострий інсульт, ранні ішемічні зміни, цитотоксичний набряк), причому інформативність візуалізації істотно вище, ніж при стандартній МРТ. МРТ з дифузією швидко стає золотим стандартом візуалізації при гострому інсульті. Після того як геморагічний інсульт був виключений за допомогою КТ, отримання ДЗЗ дозволяє поліпшити виявлення інсульту з 50% до більш ніж 95%.

Таким чином, метод МР-дифузії дозволяє виявляти ішемічні зміни через хвилини після розвитку інсульту.

Саме здатність кількісної оцінки руху молекул води робить можливим проведення дослідження методом МР-дифузії. У нормальних непошкоджених нервових клітинах відзначається рівний рух води між здоровими клітинами. Під час гострого ішемічного інсульту відбувається цитотоксическое внутрішньоклітинне пошкодження, і вода накопичується всередині пошкоджених клітин, так як здатність клітини пропускати воду зменшується. Різниця у змісті і дифузії води між пошкодженими і неушкодженими клітинами може бути виміряна, що і дозволяє виявляти ішемізовані клітини при дифузійної МРТ. Зони пошкодження на томограмах виглядають яскравими.

Для того щоб легше визначити зони ішемії, застосовують ADC-картування (від англ. «Apparent diffusion coefficient» — зовнішній коефіцієнт дифузії); зони яскраві при дифузії і темні на ADC, відповідають вогнищу інфарцірованія (рис. 12). ADC-карти слід використовувати, оскільки деякі зони з високим сигналом (вазогенного набряку) можуть виглядати яскравими. Це відбувається тому, що дифузійна послідовність заснована на Т2 і це «просвічування» може стати причиною появи деяких яскравих сигналів, але ці зони не є вторинними щодо гострого інфаркту і легко визначаються на ADC-картах, дозволяючи встановити точний первинний діагноз. З часом ці зміни будуть зменшуватися, так як інсульт переходить в підгостру фазу (від 24 год до 5 днів). Певні патерни ушкодження, які виявляють при МР-дифузії, дозволяють кваліфікованим нейрорадіології визначити часові показники (початок події, її прогресування і дозвіл).

9-ris_12

МР-дифузійні зображення дозволяють лікарям проводити диференційну діагностику і відрізняти інсульт від інших станів (гемиплегическая мігрень, параліч Тодда (судоми), патологія периферичних або черепних нервів), що імітують його.

Магнітно-резонансна перфузія

Візуалізація всього мозку є одним з основних переваг МР-перфузії (перфузійному-зважена візуалізація — ПЗВ), при цьому генеруються карти СЧТ і ЧДП перфузії всього мозку. Як перфузионное КТ, метод ПЗВ дозволяє виявляти ішемічну півтінь. Остання являє собою різницю між дифузійним (цитотоксичний набряк, необоротна ішемія, ішемічне ядро) і перфузійним дефектом аналогічним з СЧТ і ЧДП чином. Півтінь — це дифузійно-перфузионное невідповідність, точне виявлення якого допомагає визначитися з тактикою подальшого лікування, наприклад, з доцільністю розширення тимчасового вікна.

Магнітно-резонансна ангіографія

Магнітно-резонансна ангіографія (МРА) може проводитися пацієнтам з інсультом в поєднанні з МРТ голови з тим, щоб сприяти визначенню тактики ведення. Метод дозволяє виявляти виражені атеросклеротичні зміни судин області шиї і голови. Він також ефективний в діагностиці менш поширених причин ішемічного інсульту, таких як розшарування сонних і хребетних артерій, фіброзно-м’язова дисплазія і венозний тромбоз. Як і при інших варіантах МРТ, метод не може застосовуватися у пацієнтів з кардіостимуляторами деякими металевими імплантатами, при алергії до контрастних речовин і у пацієнтів з вираженою клаустрофобію.

Сонографія

Транскраніальна доплерографія (ТКДГ) судин голови та шиї є ефективним допоміжним методом оцінки при гострому інсульті. Він рекомендований пацієнтам, які перебувають у нестабільному стані. ТКДГ можуть виконувати для оцінки базальних внутрішньочерепних артерій у хворих з гострим ішемічним інсультом, яким з яких-небудь причин не підходять стандартні методи візуалізації, такі як КТА або МРА (рис. 13). Найкраще візуалізуються артерії, що знаходяться на основі мозку (СМА, передня мозкова артерія, сифон сонної артерії, хребетна, базилярна і очна артерії). Тим не менш, дослідження неінформативно внаслідок імпедансу скроневої кістки у 30% пацієнтів. Первинне призначення ТКДГ полягає у виявленні та кількісній оцінці стану внутрішньочерепних судин і колатералей (стеноз, тромбоз, емболія і ін.) І, зокрема, наявності церебрального вазоспазму (особливо після САК). Було показано, що Допплерографічеськоє дослідження сонних артерій є точним методом оцінки ступеня оклюзії позачерепних відділів внутрішніх сонних артерій.

9-ris_13

Ангіографія

Катетерна церебральна ангіографія або цифрова субтракційна ангіографія є стандартом, з яким зазвичай порівнюють результати всіх неінвазивних методів обстеження, що свідчать про звуження просвіту сонних артерій, і являє собою золотий стандарт у діагностиці багатьох видів цереброваскулярної патології. Ангіографія — динамічне дослідження, яке є необхідним інструментом візуалізації повільного кровотоку через звужений посудину і уповільненої наповнення капілярних судин. Крім того, під час проведення церебральної ангіографії фахівець може лікувати оклюзії або звуження, а також судинні мальформації.

Висновки

У лікуванні пацієнта з гострим інсультом необхідно точне практичне розуміння методів візуалізації. З-за широкої доступності та швидкості проведення дослідження безконтрастні КТ залишається дослідженням вибору для первинної оцінки пацієнта з гострим інсультом — вона використовується для виключення крововиливу. Після визначення рівня креатиніну можна провести КТА з тим, щоб отримати додаткові дані про стенозах і оклюзії кровоносних судин. Якщо на КТ-ангиограммах визначається великих розмірів тромб за межами 3-годинного тимчасового вікна, тоді може бути показаний механічний або інтраартеріальний тромболізис, який виконується кваліфікованим інтервенційних нейрорадіології.

Перфузійні КТ та МРТ-візуалізація допомагає діагностувати інсульт і визначити потенційно життєздатну мозкову тканину (ішемічна напівтінь).

Ці методи сприяють вирішенню питання про подальшу тактику лікування і доцільності реперфузии у випадках, коли пацієнт поступає поза тимчасового вікна, тобто пізніше ніж через 3 години після появи симптомів або якщо час початку невідомо.

Традиційна МРТ, завдяки її чудовим здібностям контрастувати м’які тканини, залишається найважливішим інструментом оцінки пацієнтів з інсультом в підгострій фазі. Спеціалізовані методики МРТ також мають велике значення для виключення крововиливу у пацієнтів з підозрою на САК. МР-дифузія дозволяє неінвазивним чином діагностувати ішемічні зміни і в деяких центрах проводиться протягом 10 хв, різко змінюючи тактику ведення пацієнта, так як ішемічний інсульт може бути швидко верифицирован. МРТ з дифузією стрімко стає золотим стандартом візуалізації при гострому інсульті, але його застосування обмежене через відсутність повсюдного доступу до цієї дорогої технології, а також досвідчених нейрорадіології, здатних інтерпретувати результати.

МРА ефективна при діагностиці менш частих причин ішемічного інсульту, таких як розшарування сонних і хребетних артерій, фіброзно-м’язова дисплазія і венозний тромбоз. Метод також дозволяє виявляти аневризми.

Сонографія в даний час є допоміжним методом в діагностиці інсульту в ряді випадків. Ангіографія раніше залишається золотим стандартом діагностики багатьох варіантів цереброваскулярної патології. Катетерна ангіографія є важливим інструментом в руках досвідченого інтервенціоністи і продовжує залишатися методом, на підставі якого постійно розвиваються і з яким постійно порівнюються нові підходи до діагностики та лікування інсульту.

Незважаючи на те що Американське товариство радіології воліє використовувати при діагностиці гострого інсульту МРТ, а не КТ, практично цей метод в даний час недоступний в більшості центрів. Рекомендовані послідовності МРТ включають Т1, Т2, FLAIR, ГЕ (для крові), ДВІ при гострій ішемії, МРА та ПВІ (для візуалізації ішемічної півтіні). У більшості відділень невідкладної допомоги МРТ як інструмент діагностики гострого інсульту недоступна. Нерідко у відділеннях невідкладної допомоги застосовують ДВІ-МРТ з метою диференціальної діагностики в сумнівних випадках.

мрт-кт.укр/kt/kt-golovi/kt-golovnogo-mozku

мрт-кт.укр/ru/kt/kt-golovy/kt-golovnogo-mozga

mrt-skt.com.ua/viewtopic.php?id=1