Вчелюстно-лицевої хірургії вже протягом 25 років в якості методу знеболення при оперативних втручаннях і в післяопераційному періоді використовується пролонгована регіонарна блокада (ПРБ) гілок трійчастого нерва.
Сутність ПРБ полягає у введенні анестетика через тонкий катетер, подведѐнний до місця виходу 2-й і 3-й гілок трійчастого нерва з порожнини черепа – до овального отвору і до крилонѐбной ямці – до круглого отвору.
Методика блокади складається з наступних етапів:
- Загальмедичним шприцом об’ємом 5 мл з голкою для внутрішньом’язових ін’єкцій проводиться місцева анестезія. Вкол голки проводиться попереду козелка вуха на 2 см, під виличної дугою, перпендикулярно шкірі. Голка вводиться на глибину 4 см.
- Після проведѐнной анестезії голка витягується, в тому ж місці і напрямку, на ту ж глибину вводиться периферичний венозний катетер («катетер на голці»), потім витягується голка, а катетер остаѐтся в тканинах.
- При необхідності тривалого використання проводиться фіксація катетера тонкою ниткою.
- Повільно вводиться через катетер 3-5 мл анестезуючого розчину.
Схема установки катетера представлена на рисунку 1.
Показаннями до застосування ПРБ є:
- виконання різних операцій на щелепно-лицьової області в умовах стаціонару під місцевою анестезією, поєднаним знеболенням;
- знеболення в післяопераційному періоді у пацієнтів, перенѐсшіх великі операції в ЧЛО (реконструктивні, онкологічні та ін.);
- блокада рефлексогенних зон при пораненнях і пошкодженнях щелепно-лицьової області, поєднаної травми;
- консервативне лікування больових синдромів при невралгії трійчастого нерва.
Для уточнення правильності встановлення катетера і досягнення розчину анестетика нервових стовбурів у двох хворих була проведена візуалізація установки катетера при процедурі ПРБ гілок трійчастого нерва. Дослідження проводили на 32-зрізовому комп’ютерному томографі. Результати комп’ютерної томографії (КТ) оцінювалися в мультіпланарних і 3D-реконструкціях. Для візуалізації розчину анестетика з розрахунку 1:10 до нього додавали нізкоосмолярну контрастну речовину. Були отримані дві серії зображень: без введення контрастної речовини для визначення розташування кінця катетера. Вимірювалося відстань до отворів, при необхідності проводилася корекція положення катетера. Потім отримували серію зображень після введення анестетика для визначення меж його розповсюдження.
Досвід використання КТ при ПРБ ілюструється наступними клінічними прикладами.
Клінічне спостереження №1.
Пацієнт Н., 48 років, перелом кута нижньої щелепи зліва. Катетер підведений до овального отвору для передопераційної блокади третин гілки трійчастого нерва (Рис. 1, Рис. 2).
Кінець катетера візуалізувався на відстані 0,7 см від овального отвору. При введенні 1,8 мл розчину через катетер, подведѐнний до овального отвору, візуалізована ділянка контрастування мав наступні кордони: з внутрішньої сторони обмежувався заднім відділом зовнішньої пластинки крилоподібного відростка основної кістки і майже доходив до сліпого отвору, зовні – зовнішньої крилоподібні м’язом, не доходив до вирізки нижньої щелепи, ззаду – частково прилягав до передньої поверхні головки виросткового відростка нижньої щелепи, спереду – не доходив до переднього краю зовнішньої пластинки крилоподібного відростка основної кістки, зверху – щільно прилягав до підскроневої поверхні основної кістки, знизу – не доходив до середини довжини зовнішньої пластинки крилоподібного відростка основної кістки. Задовільний ефект знеболення тривав протягом 5 годин.
Клінічне спостереження №2.
Пацієнт М., 53 років, перелом передньої стінки лівої верхньощелепної пазухи. Катетер підведений до крилоподібні-нѐбной ямці для перед операційної блокади другої гілки трійчастого нерва (Рис. 4 – Рис. 6).
Кінець катетера візуалізувався на відстані 0,9 см від входу в крилоподібні-нѐбную ямку. Межі зони контрастування при введенні 2,0 мл розчину через катетер, встановлений біля входу в крилоподібні-нѐбную ямку, були наступними: з внутрішньої сторони прилягав до переднього відділу зовнішньої пластинки крилоподібного відростка основної кістки, зовні – зовнішня крилоподібні м’яз, ззаду – середина зовнішньої пластинки крилоподібного відростка основної кістки, спереду бугор верхньої щелепи зверху підскронева поверхню основної кістки, знизу – нижні відділи верхнечелюстного бугра і зовнішньої пластинки крилоподібного відростка основної кістки. Задовільний ефект знеболення тривав 4 години.
Висновок.
Комп’ютерна томографія є методом вибору для визначення адекватності розташування катетера при ПРБ гілок трійчастого нерва. Методика дозволяє змінити положення катетера безпосередньо після дослідження для більш точного підведення анестетика. Додавання контрастної речовини до анестетику дозволяє визначити межі розподілу розчину і досягнення ним зон виходу гілок трійчастого нерва.