Гібридні дослідження, виконані на суміщених ПЕТ/КТ сканерах: клінічне значення при обстеженні хворих на ІХС

  03.04.2015

18Гібридні технології, що поєднують можливості комп’ютерної томографії (КТ) та радіонуклідної візуалізації, є очевидним досягненням технологічного прогресу в медицині. Використання цих систем в кардіології відкриває нові перспективи.

Так, за даними КТ серця, включаючи КТ-коронароангіографію (КТ-АГ), ми оцінюємо ступінь коронарного кальцію і вираженість стенозу коронарних артерій, однак функціональні характеристики цих змін залишаються недооціненими. Об’едінані позитронно-емісійні томографічні (ПЕТ) і КТ-АГ дослідження можуть запропонувати краще з можливостей цих методів, завдяки поєднанню функціональної та структурної оцінки.

Перфузійні дослідження міокарда як метод функціональної діагностики при обстеженні хворих на ішемічну хворобу серця.

Вивчення перфузії міокарда методом сцинтиграфії є одним з найбільш інформативних стрес-тестів, причому більша частина цих досліджень припадає на перфузионную однофотонну емісійну комп’ютерну томографію з середньою чутливістю 87% і специфічністю 73%. Перфузійна ПЕТ в Росії даний час проводиться лише в окремих академічних центрах. У вітчизняній практиці як перфузійного індикатора найбільш часто використовується 13N-амоній, в зарубіжній практиці — 82Rb-хлорид, який є генераторним похідним.

Дані мета-аналізу з використання ПЕТ в діагностиці ІХС показали середню чутливість в 90% (від 83% до 100%), специфічність 89% (від 73% до 100%), позитивну і негативну прогностичну точність в 94% (від 80% до 100%) і 73% (від 36% до 100%) відповідно, загальну діагностичну точність 90% (від 84% до 98%), порівнянні у чоловіків і жінок з ожирінням або без нього. При ізольованому аналізі перфузійних даних, отриманих при скануванні на ПЕТ / КТ-системах, діагностичне та прогностичне значення дослідження не змінювалося.

Незважаючи на високу клінічну ефективність перфузионной ПЕТ в діагностиці ІХС, стратифікації ризику і визначенні тактики ведення пацієнтів, метод, заснований на відносній оцінці перфузії, має певні обмеження. Особливо виразно вони виявляються при многососудістом ураженні коронарного русла і наявності субклінічного атеросклерозу. Для подолання цих недоліків були запропоновані додаткові діагностичні підходи. Зокрема використання динамічного сканування з розрахунком абсолютних значень миокардиального кровотоку в кожному з трьох коронарних басейнів допомагає виявити многососудісту поразку чи наявність ендотеліальної дисфункції, типової для початкових проявів атеросклерозу коронарних судин.

Ще одним підходом, покликаним поліпшити чутливість діагностики, є аналіз фракції викиду лівого шлуночка (ЛШ), на основі перфузійних досліджень, виконаних з ЕКГ-синхронізацією. Збільшення обсягу ЛШ і відсутність приросту фракції викиду ЛШ при стрес-дослідженні в порівнянні зі спокоєм також говорить на користь многососудістої поразки.

Проте всі ці методики, засновані на непрямому підтвердженні ІХС, не дозволяють чітко документувати й оцінити поширеність коронарного атеросклерозу. У теж час індикація коронарного кальцію і КТ- коронароангіографія забезпечують можливість прямої ідікаціі бляшок, стенозов і кальциноза коронарних артерій. Це змушує клініцистів і діагностів уважно вивчати можливості і виробляти показання для використання нових гібридних методів візуалізації.

Можливості морфологічної та структурної оцінки коронарних судин при мультизрізової комп’ютерної томографії.

У ряді досліджень було виявлено, що приблизно у 21% — 47% пацієнтів з нормальною перфузией індекс коронарного кальцію становить> 400. Крім того, зазначалося, що у пацієнтів з високим рівнем коронарного кальцію ішемія міокарда за даними перфузійних тестів визначається частіше. Так, за даними Shenker M.P. і співавт., частота перфузионной ішемії становить 16% у групі хворих з кальцієвих індексом (КІ) по Агатсон, рівну 0, і 46% у пацієнтів з КІ> 400. Частота щорічних неблагопріяних подій у пацієнтів з нормальною перфузионной ПЕТ і негативним кальцієвим індексом була істотно нижче в порівнянні з пацієнтами, що мають нормальну перфузію і КІ ≥ 1000. Схожі результати наведені в дослідженні SuMinChang і співавт .: було показано, що виживання з урахуванням ризику значно вище у пацієнтів з нормальною перфузией і КІ = 0-10 порівняно з пацієнтами , що мають нормальну перфузію і високий рахунок кальцію (КІ> 400).

Однак, кальцієвий індекс не забезпечує клініцистів повною інформацією, оскільки не містить дані про тяжкість власне коронарного стенозу. Слід також пам’ятати, що саме некальциновані бляшки часто є причиною гострого коронарного синдрому.

В даний час сучасні Мультиспіральна КТ-технології (≥ 64-рядів детекторів) при дотриманні правильного відбору пацієнтів дозволяють досягти високої якості візуалізації коронарних артерій. Три великих клінічних дослідження (ACCURACY, CORE64 і European Trial) з використанням КТ-ангіографії, виконаної на 64-зрізових сканерах, продемонстрували досить високі показники прогностичної точності методу. Було показано, що при оцінці окремо взятій артерії чутливість діагностики стенозів> 50% становить від 75 до 88%, специфічність — від 90 до 93%. Особливо важливо, що висока негативна прогностична цінність КТ-АГ (89-99%) має на увазі надійне виключення клінічно значущій поразки коронарного русла у пацієнтів з низькою або проміжної ймовірністю ІХС. Ряд дослідників так само пов’язує негативні дані тесту або мінімальні зміни судин за даними КТ-АГ з украй низьким ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень.

Однак метод істотно обмежений в оцінці фізіологічних наслідків коронарних стенозів. У ряді досліджень було показано неповна відповідність між ступенем стенозу і наявністю миокардиальной ішемії відповідного басейну при перфузійних стрес-тестах. При величині стенозу> 70% за даними КТ-АГ стрес-індукована ішемія визначається в 53% — 66% випадків, а при необструктивних стенозах (<50% -60%) — тільки у 5% — 14% хворих. Ці спостереження узгоджуються з даними про низьку позитивну прогностичну цінності КТ-АГ в ідентифікації коронарних стенозів, здатних обмежувати коронарний кровотік. Таким чином, немає вказівок на наявність прямої залежності між частотою розвитку стрес-індукованої ішемії і ступенем звуження просвіту коронарних артерій (КА).

Які ж причини таких суттєвих розбіжностей? По-перше, діаметр стенозу, виражений у відсотках, є лише частковим маркером підвищення коронарного опору, тому що не включає в себе інші характеристики одиночного стенозу (наприклад, довжина, форма і ексцентричність) або стенозу на протязі, які можуть підсумовуватися у своєму впливі на опір потоку крові. По-друге, підвищення судинного тонусу і ступеня колатерального кровотоку, в рівній мірі впливають на збереження перфузії міокарда, не можуть бути оцінені анатомічними характеристиками зміни просвіту КА. На противагу цьому, візуалізація перфузії міокарда забезпечує просту і точну інтегровану міру впливу всіх цих параметрів на коронарний опір і тканинну перфузію, оптимізуючи тим самим відбір пацієнтів, що найбільше потребують реваскуляризації, або відбір коронарного басейну, найбільш нужденного в реваскуляризації. З цих фактів випливає, що не всі стенози тягнуть за собою порушення міокардіальної перфузії, і, навпаки, відсутність ішемії при перфузійних стрес-тестах не виключає атеросклерозу коронарних артерій.

В цілому КТ-КГ є відмінним інструментом для виключення ІХС та окклюзірующего коронароатеросклерозу, але не завжди може бути використана як самостійний метод для визначення показань до реваскуляризації міокарда. З іншого боку, перфузійні дослідження забезпечують нас функціональної інформацією про ступінь ішемії та зниження резерву кровотоку, які є критичними для визначення необхідності реваскуляризації. Таким чином, об’єднання даних перфузії і КТ-АГ має інтуїтивний сенс і дозволяє отримати найбільш повні характеристики змін, що лежать в основі ІХС.

Діагностичне значення суміщення перфузійних досліджень і КТ-АГ.

Кількість досліджень, присвячених питанням гібридного підходу до діагностики ІХС, немногочісленно. Одним з перших свій досвід використання гібридної ПЕТ / КТ-АГ представили Risler Sh. І співавт .. Автори показали, що гемодинамічно значущі стенози при гібридних дослідженнях можливо оцінити з чутливістю 96%, специфічністю 95%, ППЦ 77%, НПЦ 99%, в той час як передбачити гемодинамічно значущий стеноз на підставі тільки морфометрических даних КТ-АГ було можливим з чутливістю 96%, специфічністю 63%, ППЦ 31% і НВЦ 99%.

Sato A. і співавт. у своїй роботі повідомляли про значному підвищенні показників точності діагностики, якщо до аналізу КТ-АГ, виконаної на 64-зрізовому КТ, додатково залучаються дані стрес-перфузії. Автори зазначили, що спільний аналіз за обраним ними принципом дозволить не знизити чутливість, і в теж час підвищити специфічність і ППЦ при аналізі всіх трьох основних коронарних артерій; при цьому більшість кальцинованих і погано піддаються аналізу артерій передньої міжшлуночкової локалізації супроводжувалися позитивної стрес-перфузией, а більшість змін в правої коронарної артерії, пов’язані з артефактами руху, були стрессотріцательнимі. В цілому автори вважають даний підхід до неінвазивної діагностики ІХС найбільш оптимальним. Відзначається, що програмне суміщення отриманих даних має значуща перевага перед «ментальним» суміщення та позначається, насамперед, на підвищення специфічності результатів. Більшою мірою це відбувається за рахунок більш правильною локації помірних дефектів перфузії, розташованих дистальніше стенозу (Рис. 1 (а — г)).

5-ris_1

В даний час немає єдиної думки щодо обґрунтованого та ефективного використання гібридної візуалізації у пацієнтів з підтвердженою або передбачуваної ІХС.

У яких випадках більш обгрунтовано виконання гібридних досліджень, а в яких вимагається прийняти індивідуальне рішення про необхідність і послідовность проведення КТ-КГ і стрес-перфузії міокарда? Чи є гібридні дослідження більш рентабельними або ефективніше аналіз даних, що надходять в результаті поетапного виконання досліджень? Так можна сформулювати одні з ключових питань сучасної ядерної кардіології, які повинні стати предметом вивчення в проспективних рандомізованих дослідженнях.

Нині виконання КТ вважається доцільним у пацієнтів з сумнівними результатами ПЕТ-тестування. Це також є правомочним, як і те, що проведення стрес-тестів доцільно у пацієнтів з сумнівним результатом КТ-АГ. З цих спостережень випливає, що гібридні зображення повинні бути виконані послідовно, на основі індивідуального підходу до пацієнта з метою реалізації діагностичного переваги кожного з них.

Наприклад, було запропоновано диференціювати етапність неінвазивних досліджень в залежності від ступеня ризику розвитку ІХС: у пацієнтів з низьким ризиком ІХС КТ-КГ може бути виконана на першому етапі для виключення ІХС, дослідження перфузії залишається зарезервованим для випадків з невизначеною функціональною поразкою. З іншого боку, у пацієнтів з проміжним і високим ризиком оцінка перфузії може бути виконана вже на першому етапі, а КТ-АГ використана тільки в сумнівних випадках. У пацієнтів з документованою ІХС і високим ризиком розвитку коронарних подій за даними перфузії додаткова КТ-АГ не додасть істотної діагностичної або прогностичної інформації, але приведе до невиправданого використання контрасту і зайвої променевому навантаженні на пацієнта.

Ще один запропонований клінічний алгоритм передбачає в якості дослідження першої лінії неінвазивну КТ-АГ. При наявності атеросклерозу дослідження доповнюється перфузійним стрес-тестом з використанням ПЕТ або ОФЕКТ сканування. У пацієнтів з атеросклерозом, але відсутністю порушень перфузії може бути застосована більш агресивна медикаментозна терапія, в тому числі спрямована на зниження впливу факторів ризику ІХС. Пацієнти з ІХС та доведеною ішемією повинні бути спрямовані на інвазивну діагностику КА.

У всіх випадках детальна оцінка клінічної ситуації, ефективна взаємодія лікаря і пацієнта є вкрай важливими для вибору оптимального використання гібридних технологій.

Висновок.

Позитронно-емісійна та Мультизрізова комп’ютерна томографія в кардіологічному діагностичному співтоваристві розглядаються як найбільш точні і перспективні методи, що зарекомендували себе в питаннях діагностики, оцінки стратифікації ризику та клінічного ведення пацієнтів з підтвердженою або передбачуваної ІХС. Гібридні ПЕТ / КТ дослідження дозволяють досягти певних переваг, важко реалізованих при ізольованому використанні методів, чому є достатня кількість свідчень. Корекція ослаблення, заснована на даних КТ, підвищує швидкість ПЕТ дослідження в цілому. При поєднанні оцінки перфузії з оцінкою коронарного кальцію з’являється можливість визначення проміжної і довгостроковій стратифікації ризику для пацієнтів з нормальною перфузией. Вже на підставі цього можна стверджувати, що важливість гібридних методів, заснованих на радіонуклідної і КТ- візуалізації, безперечна. Серед відкритих питань, які потребують подальшої розробки доказової бази, залишається оцінка клінічної ролі гібридної КТ-коронарографії та функціональних ПЕТ зображень в питаннях діагностиці ІХС.