Варикозно розширені вени стравоходу (ВРВП) являють собою колатералі, які пов’язують портальне венозний і системне венозний кровообіг. Вони формуються як наслідок розвитку портальної гіпертензії, в основному, в підслизовій оболонці нижньої частини стравоходу.
Розрив і кровотеча з ВРВП являє собою головне ускладнення портальної гіпертензії і пов’язано з високим рівнем смертності. ВРВП є причиною 10 — 30% випадків кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту [Пациора М.Д., Цацаніді К.М., Ерамішанцев А.К., 1971, Кошовий А.П., 2009]. Кровотечі з варикозних розширених вен (ВРВ) стравоходу і шлунку виникають у 80% хворих з портальною гіпертензією (ПГ). Від 50 до 70% хворих на цироз печінки мають варикозне розширення вен стравоходу і шлунка, яке протягом 10 — 12 років розвивається у 90% з них. У 1/3 пацієнтів спостерігається один або більше епізодів кровотечі внаслідок розриву варикозних вен, що є серьѐзним ускладненням портальної гіпертензії і однією з причин смерті хворих на цироз печінки [Салівончік М.М., 2014, Турмаханов С.Т., 2002]. Драматичні наслідки при першій геморагії досягають 60% [Nevens F., Broeckaert L., Rutgeerts P. еt al., 1995]. Частота езофагогастродуоденальной кровотеч, у тому числі обумовлених ПГ, неухильно зростає [Джамбулата А.Р., 1984; Карімов Ш.І. і з- авт., 1991].
Дослідження венозної системи стравоходу у хворих на цироз печінки і портальною гіпертензією дозволило встановити 3 шляхи відтоку крові з ВРВ нижнього подслизистого сплетення (Гамидов А.Б., 2008): 1 — в підслизисті вени шлунка і через коронарну і короткі вени шлунка в портальну систему; 2 — у вени верхнього подслизистого стравохідного сплетення і через перфорантні вени і вени щитовидної залози в систему верхньої порожнистої вени; 3 — через перфорантні вени в параезо- фагеальное сплетіння і через непарну і напів- непарну вени у верхню порожнисту вену.
Діагноз варикозного розширення вен стравоходу ставлять за допомогою фіброезофагоскопія, при якій встановлюють причини кровотечі, наявність або відсутність внепіщеводних факторів, визначають ступінь дилатації вен та стан їх стінок, прогнозують розрив черговий вени. Однак таке дослідження нерідко буває важко провести через неможливість ефективного проведення езофагоскопії.
Определѐнние відомості про характер варикозного розширення вен стравоходу можна отримати при рентгенографії стравоходу з контрастуванням. Однак існує категорія хворих, яким проведення рентгенологічного та ендоскопічного методів дослідження небажано через іонізуючого впливу одного і надмірної обтяжливості іншого. До цієї категорії пацієнтів можна віднести вагітних жінок, дітей, хворих старечого віку, що мають тяжѐлую серцево-судинну і лѐгочную патологію.
Все більш широке застосування в клінічній практиці ехографії для діагностики багатьох захворювань і патологічних станів порожнистих органів (Р. Я. Абдуллаєв, О.Ю. Атьков, 1993, В. В. Мітьків, 1998, G. Tomooka, 1987, S. Liesbeth, 1991), а також поширення в останні роки нового покоління ультразвукових приладів з високою роздільною здатністю дозволило Атабековой Л.А. (2002) припустити доцільність застосування ехографії в діагностиці захворювань дистальної третини стравоходу. Вона довела, що ехографія є інформативним методом діагностики ВРВП, по діагностичної ефективності метод зіставимо з рентгенівським. У порівнянні з рентгенологічним методом дослідження показники діагностичної ефективності трансабдоминальной ехографії склали: чутливість — 72,0%, специфічність — 79,0%, передбачуваність позитивного результату — 88,0%, передбачуваність негативного результату — 65,3%, діагностична точність — 74, 8%.
У той же час візуальна оцінка змін в стравоході і шлунку не завжди дозволяє здійснити прогноз з високою точністю, тому виявлення нових об’єктивних критеріїв ризику геморагії є вкрай важливим.
Високий ступінь ризику кровотечі з варикозних вен стравоходу визначає важливість його прогнозування. Таке завдання ставилося багатьма дослідниками. Так, А.П. Кошовим (2009) були запропоновані наступні критерії загрози кровотечі, які виявляються при сонографічної оцінці варикозних вен: витончення стінки вени стравоходу і слизового шару над нею менше 0,7 мм — це висока (менше 0,5 мм) і помірна (0,5 — 0 , 69 мм) ступінь ризику; розширення вен шлунка 4 мм і більше; недостатність кардії, що виявляється при ЕГДС і езофагеальной манометрии; показник градієнта мікроциркуляції (М) слизової оболонки над розширеними венами 0,5 і більше. Наявність таких ознак загрози вимагає невідкладного проведення лікувального посібники.
На даний момент окремі ланки патогенезу кровотечі у хворих з декомпенсованим цирозом печінки недостатньо висвітлені і носять уривчастий характер. Зокрема, не вивчена роль непарної і напівнепарної вен у формуванні варикозного розширення вен стравоходу і шлунка, у виникненні кровотеч з них при портальній гіпертензії.
Робіт, посвящѐнних КТ і УЗ-візуалізації непарної і напівнепарної вен в різні стадії розвитку портальної гіпертензії, немає. Відсутність посвящѐнних цих питань робіт стало підставою до проведення даного дослідження.
Мета дослідження.
Визначити прогностичні можливості дослідження стану непарної вени у визначенні ризику розвитку варикозу вен стравоходу і кровотечі з них при різних захворюваннях печінки, осложнѐнних або НЕ осложнѐнних портальною гіпертензією.
Матеріали та методи.
Дослідженню піддавалися пацієнти обох статей у віці від 40 до 70 років, які перебувають на лікуванні в гастроентерологічному відділенні Красноярської крайової клінічної лікарні і не мають симптомів портальної гіпертензії. Всім хворим проводилася МСКТ-ангіографія судин портокавальной системи. Контрастне посилення проводилося за допомогою препарату «Сканлюкс» -300 мг / мл. Оцінка діаметру непарної вени в місці злит- ня еѐ з напівнепарної проводилася в венозну фазу дослідження.
Результати дослідження.
На даному етапі нашої роботи ми обмежилися вивченням розмірів непарної вени лише у тих 10 пацієнтів, у яких були відсутні ознаки портальної гіпертензії. Результати вимірювань представлені в таблиці №1.
Діаметр непарної вени в місці злиття з напівнепарної веною (на рівні Th9 — Th10) в нормі коливається від 5 до 10 мм [Абдуллаєв Р.Я. та ін., 1993]. Ці дані були підтверджені нами при МСКТ-ангіографії, проведѐнной у 10 пацієнтів без наявності симптомів порталь- ної гіпертензії. Так, у обстежених нами пацієнтів мінімальне значення діаметру непарної вени виявилося рівним 5,9 мм (хвора з фокально-нодулярної гіперплазією печінки), максимальний розмір склав 6,8 мм у пацієнтки з гемангіомою.
Результати дослідження показали, що у осіб з відсутністю симптомів портальної гіпертензії діаметр непарної вени не перевищує 6,8 мм (Рис. 1, Рис. 2), прічѐм будь-яких принципових відмінностей цього показника між чоловіками і жінками ми не виявили. Вік пацієнтів теж не впливає на діаметр цього судини.
Обговорення результатів.
Вважається, що при утрудненні відтоку крові по нижній, верхньої порожнистої або ворітної вени непарна вена збільшується в діаметрі в 1,5 — 2 рази [Гамидов А.Б., 2008]. Вивчення розмірів цієї судини у пацієнтів, які не страждають портальною гіпертензією, показало, що він не виходить за межі вікової норми. Тому можна вважати, що ризик варикозу вен стравоходу і можливого кровотечі з цих судин при діаметрі непарної вени, що не перевищує 10 мм, мінімальний. МСКТ-ангіографія непарної вени може допомогти у вирішенні питань про ризик розвитку варикозу вен стравоходу.