Магнітно-резонансна томографія (МРТ) серця з парамагнітним контрастуванням є сьогодні найбільш чутливим і специфічним методом виявлення як ішемічного, так і запального ушкодження міокарда.
Однак застосування парамагнетиков при діагностиці патології серця досі обмежується використанням при пошкодженнях власне шлуночків, тоді як візуалізація ушкоджень передсердь у повсякденному кардіологічній практиці не використовується. У той же час кошти МР-ангіографії передсердь давно і широко використовуються для оцінки топографії легеневих вен і подальшого планування транскатетерна аблаціонних втручань. Хоча пошкодження міокарда передсердь механічно впливає на розвиток серцевої недостатності слабо, передсердні пароксизмальні тахіаритмії призводять до достовірного прогресуванню серцевої недостатності за рахунок порушень скоротливості і розслаблення міокарда шлуночків на тлі аритмії. Особливо це клінічно важливо у пацієнтів з одночасним ушкодженням скорочувального міокарда лівого шлуночка.
Морфологічно причиною розвитку аритмій, як правило, є значна неоднорідність ультраструктури передсердь за рахунок чергування зон пошкодженого і сохранного міокарда. Пошкодження міокарда найбільш ефективно оцінюється засобами МРТ з контрастним підсиленням. Тому практично важливо оцінити, наскільки ознаки пошкодження міокарда передсердь, які виявляються при МРТ з контрастуванням парамагнетиками, можуть бути використані для оцінки ризику надшлуночкових тахіаритмій у пацієнтів, що перенесли гострий інфаркт міокарда.
Матеріал і методи.
МР-томографічне дослідження серця з парамагнітним контрастуванням було виконано у 20 пацієнтів (18 чоловіків, 2 жінки, вік 57 ± 6 років) з поширеним атеросклерозом аорти та коронарних артерій і перенесеним гострим інфарктом міокарда (ГІМ) лівого шлуночка (ЛШ) в ході їх рутинного інструментального кардіологічного дослідження.
З 20 обстежених у 8 (група 1) відзначалися поодинокі надшлуночкові і шлуночкові екстрасистоли або епізоди фібриляції передсердь, купірувався спонтанно. У 12 пацієнтів протягом двох — чотирьох місяців після перенесеного ГІМ відзначалися епізоди частих пароксизмальних надшлуночкових тахіаритмій, причому у 9 пацієнтів було потрібно виконання операції радочастотной аблации — ізоляції гирл легеневих вен, або істміческой області правого передсердя. Ці дванадцять пацієнтів склали групу 2.
Контрольною групою послужили результати досліджень у пацієнтів з патологією органів грудної клітки і хребта без ознак клінічно значущої атеросклерозу (дев’ять чоловіків, 58 ± 8 років), яким дослідження грудної клітки і грудного відділу хребта з контрастуванням виконувалося по ортопедичним показаннями. В аспекті цього дослідження їм додатково виконувалася лише ЕКГ-синхронізація запису зображень грудної клітки.
МРТ з контрастним посиленням виконувалася з повним охопленням області серця і середостіння в аксіальній площині з введенням парамагнетика в дозі 0,1 ммоль / 1 кг маси тіла. До і через 12 — 15 хв після введення парамагнетика були записані Т1-зважені спін-ехо зображення, при TR = 450-700 мс, ТІ = 15-20 мс, в матрицю 256 × 256 пікселів, при розмірі галузі дослідження до 250 × 250 мм і товщині томосреза 7-8 мм (МР-томограф Магнетом-Опен, Siemens Medical).
Аналіз зображень здійснювався візуально двома незалежними рентгенологами, що не поінформованими про деталі клінічної картини пацієнта. Розраховувалися наступні показники:
- Обсяг лівого передсердя, см3;
- Індекс посилення Т1-ВІ серця при ПМ контрастуванні по найбільшому осередку в лівому передсерді (ВП) як відношення інтенсивностей на контрастувати і вихідному дослідженні МРТ;
- Обсяг включення парамагнетика в найбільшому вогнищі поглинання ПМ, см3;
- Сумарний обсяг включення парамагнетика у вогнищах в лівому передсерді, см3.
Проводилися також дослідження по протоколах Т2-ВІ, інверсія — відновлення та дослідження скоротливості міокарда в кінорежіме.
Статистична обробка результатів була проведена з використанням як параметричних (t-критерій), так і непараметричних (Манна-Уїтні, Вілкоксона) критеріїв.
Результати.
У пацієнтів контрольної групи індекс посилення інтенсивності Т1-ВІ в області стінки лівого передсердя склав при контрастуванні 1,03 ± 0,4, а значущих вогнищ посилення інтенсивністю не виявлялося.
Порівняння результатів МР-томографічного та катетеризаційна електрофізіологічного дослідження у пацієнтів з тахіаритміями (група 2) показало, що достовірної детальної топічної кореляції між локалізаціями вогнищ патологічного включення парамагнетика і розташуванням шляхів re-entry або ектопічного вогнища немає — пряме анатомічне відповідність мало місце лише в трьох випадках з дванадцяти. Однак електрофізіологічний субстрат аритмії, як правило, (в 10 випадках з 12) виявлявся все ж на боці вогнища найбільш інтенсивного накопичення парамагнетика в лівому передсерді.
Серед пацієнтів з збереженим передсердним ритмом лише в одного включення носило многоочаговий характер, тоді як при передсердних тахиаритмиях — у половини (6 з 12 пацієнтів; p <0,05 за критерієм χ2). По розташуванню вогнища найбільш інтенсивного включення парамагнетика для «тахиаритмическую» групи у разі поєднання двох вогнищ воно, як правило, складалося з включень у нижній частині перегородки з поширенням вправо в область істміческой зони біля впадання нижньої порожнистої вени, а також осередкового включення в області гирл легеневих вен лівої легені (Рис. 1 (а, б)).
Кількісні показники, отримані при аналізі картини контрастування МРТ серця в області передсердь в режимі Т1-зваженого спін-ехо для груп пацієнтів з синусовим ритмом (група 1) і з надшлуночковими тахіаритміями, не купірувати спонтанно і вимагали потім проведення транскатетерного аблаціонного втручання (група 2) , представлені в Таблиці №1.
При зіставленні між собою показники індексу посилення інтенсивності Т1-ВІ передсердь і обсягу передсердь (Рис. 2 (а)), а також і обсягу власне включення (Рис. 2 (б)) достовірно не корелювали.
В цілому, як можна бачити, показники, що характеризували обсяг передсердь і власне включення контрасту-парамагнетика в анатомічні структури передсердя, що не були взаємозалежними.
У групі 2 (у осіб з наджелудочковой тахиаритмией) достовірно і значно вище був обсяг лівого передсердя, що перевищував в середньому такої у осіб з збереженим синусовим ритмом (група 1) майже вдвічі (Рис. 3). Величина об’єму лівого передсердя більше 75 см3 означала з імовірністю більше 90% приналежність до числа осіб з миготливою тахиаритмией.
Подібне високодостоверное міжгруповое відмінність відзначалося і за величиною індексу посилення Т1-зваженого спін-ехо МРТ серця при ПМ контрастуванні, оцінюваного за найбільшою вогнища в лівому передсерді (Рис. 4). Для цього показника розкид в групі пацієнтів з синусовим ритмом був істотно менше, так що величина ІУ> 1,27 означала достовірну приналежність до групи 2, «тахиаритмическую».
Як величина обсягу включення парамагнетика в найбільшому вогнищі поглинання, так і, особливо, сумарний обсяг включення парамагнетика по лівого передсердя в цілому, були достовірно і значно вище в групі 2 (Рис. 5 (а, б)).
Таким чином, пацієнти з передсердними тахіаритміями характеризувалися при Т1-зваженій МРТ серця з контрастуванням більш інтенсивним і поширеним включенням парамагнетика в стінку передсердя, а також достовірно більшим ступенем дилатації лівого передсердя.
Обговорення.
Візуалізація пошкодження передсердь засобами контрастувало МРТ або за допомогою різних модифікацій Т2-зваженого спін-ехо дослідження використовується в кардіології досить давно, але майже виключно для характеристики пошкодження міокарда при різних електродеструкціонних процедурах в ході аблации при передсердних аритміях. Такий підхід безумовно важливий і незаперечний, оскільки методи МРТ з контрастуванням мають виняткову, практично безальтернативною чутливістю у виявленні всіх форм пошкодження міокарда.
Останнім часом МРТ вдало використовується для поточного моніторування розташування електродів при проведенні внутрішньосерцевих електрофізіологічних досліджень і аблации джерел аритмій.
Однак в кардіологічній клініці не менше важлива задача своєчасної ранньої оцінки ризику розвитку пароксизмальних надшлуночкових тахіаритмій на більш ранніх стадіях їх прояву, зокрема у пацієнтів, які перенесли гострий інфаркт міокарда. Такі завдання, як правило, вирішуються засобами внутрисердечного електрофізіологічного дослідження, тим більше, що воно завжди може бути розширено до терапевтичного втручання — проведення локальної електрдеструкціі тканини для придушення патологічного вогнища автоматизму або розриву шляхів циркулюючого збудження. На жаль, кошти контрастувало МРТ для такого прогнозу практично не використовуються. У той же час методично кошти МРТ безумовно зайняли місце стандарту в оцінці як ішемічного, так і некоронарного ушкодження. Тому уявлялося раціональним випробувати МРТ серця для оцінки ризику надшлуночкових аритмій.
У наших групах виявилося, що з розвитком надшлуночкових тахіаритмій пов’язаний обсяг лівого передсердя. Геометричні розміри і об’єм лівого передсердя є одним з істотних предикторов передсердних порушень ритму і зокрема найбільш небезпечних тахіартімій, хоча низкою провідних аритмології цей підхід не підтримується. Оскільки при ЕКГ-синхронізованою МРТ серця кількісний розрахунок об’єму лівого передсердя щодо нетруден, а представлені тут дані достовірно доводять взаємозв’язок його з розвитком тахіформа передсердних аритмій, доцільно пропонувати оцінювати обсяг лівого передсердя у всіх випадках проведення МРТ-дослідження серця у хворих в постінфарктному періоді.
Абсолютною перевагою МРТ перед іншими методами дослідження серця є можливість з високим, субміліметровим і міліметровим, просторовим дозволом виявляти осередки пошкодження міокарда з допомогою парамагнітного контрастування та візуалізації тканинного накопичення контрасту або в Т1-зваженому спін-ехо режимі, або за допомогою додаткового використання протоколів з інверсією і адаптивним підбором часу інверсії (мінімізацією інтенсивності зображення здорового міокарда та максимумом пошкодженого). Останній метод найбільш ефективний у дослідженнях ураження міокарда шлуночків, але не передсердь. З нашого досвіду, представленому тут, Т1-зважене спін-ехо дослідження є цілком інформативним в оцінці візуальної картини предсердного накопичення парамагнетика (Рис. 1) і його інтенсивності. При цьому обсяг та інтенсивність включення достовірно вище у пацієнтів з тахіаритміями, а поєднання ознак розширення передсердя більше 75 см3, показника ІУ більш 1,27, а також множинний характер вогнищ включення прямо вказували на неминучість розвитку надшлуночкових тахіаритмій.
Ми усвідомлюємо, що необхідна деталізація представлених даних в аспекті прямого анатомічного зіставлення результатів електрофізіологічного і МР-томографічного дослідження, оскільки у наших пацієнтів вони топічні не збігалися. Однак для коректності такого дослідження необхідні відповідні програмні засоби поєднаного аналізу і зіставлення зображень, які ще належить створити. Крім того, необхідно порівняння контрастувало МРТ у пацієнтів з наджелудочкови- ми тахіаритміями ішемічного та некоронарогенного генезу.
Проте вже представлені дані свідчать, що МР-томографічне дослідження серця з парамагнітним контрастуванням міокарда передсердь є суттєвим додатковим методом дослідження при надшлуночкових порушеннях ритму і дозволяє припускати їх прояв у пацієнтів з перенесеним гострим інфарктом міокарда. Подальше многоцентровое накопичення результатів використання контрастувало МРТ у пацієнтів з надшлуночковими тахіаритміями ймовірно лише посилить діагностичне значення МРТ серця у таких пацієнтів.