Представлено аналіз сучасних можливостей МРТ- діагностики гепатоцеллюлярного раку (МЦД) у пацієнтів з цирозом печінки. Описується МР – семіотика проявів регенераторних, диспластичних вузлів і ГЦР. Підкреслюється важлива роль внутрішньовенного контрастування, зокрема, застосування гепатоспеці – фических МР-контрастних препаратів.
Наведено відомості про прояви ГЦР при дифузійно — зваженої МРТ.
Цироз печінки є дифузним патологічним процесом, що характеризується необоротними змінами печінкової архітектоніки, що включають в себе розвиток фіброзу, патологічну перебудову судин і формування різних за розміром гепатоцелюлярних вузликів (регенераторних і диспластичних). Гепатоцелюлярний рак (МЦД) розвивається, як правило, в циротично зміненої печінки і є результатом багатоступеневого процесу. При цьому поява регенераторних вузликів може ознаменувати перший крок у гепатоканцерогенезе.
Як відомо, в даний час магнітно-резонансна томографія (МРТ) вважається одним з провідних методів діагностики ГЦР у хворих на цироз печінки. Застосування контрастних препаратів значно підвищує можливості діагностики та диференціальної діагностики раз особистих вузлових новоутворень в печінці і, в Зокрема, регенераторних вузлів (РУ), диспластичних вузлів (ДУ) і, безпосередньо, ГЦР. Однак коректна диференціальна діагностика ГЦР з регенераторні або диспластичними вузлами на тлі цирозу печінки за допомогою стандартних контрастних препаратів може бути значно ускладнена. Тому в останні роки для уточненого розпізнавання вогнищевих утворень в печінціі стали використовувати спеціальні гепатотропні МР контрастні препарати, зокрема: Teslascan (Mn – DPDP, мангафодіпір) GE Healthcare, Мульти Hance (Б – г – BOPTA, гадобената дімеглумін) Бракко і Primovist (Б – гу – EOB – DTPA , гадоксетовая кислота) Байєр. Як відомо, подібні препарати мають подвійним механізмом дії.
На першому етапі, поширення країною з потоком крові, вони «працюють» аналогічно стандартним екстрацелюлярним контрастним препаратам; на другому етапі, накопичуючись в гепатоцитах, значно спрощують диференціальну діагностику гепатоцелюлярних і негепатоцеллюлярних новоутворень. При цьому гепатоспеціфіческая фаза при використанні препарату гадоксетовой кислоти фіксується раніше (через 10-20 хвилин проти 1-2 годин у порівнянні з іншими препаратами). У той же час, слід розуміти, що підвищення інтенсивності МР сигналу в осередкових утвореннях печінки в гепатоспеціфіческую фазу (за рахунок накопичення контрастного препарату в незмінених гепатоцитах) не може бути абсолютною ознакою їх доброякісності, так само як і відсутність його акумуляції (в цю ж фазу) не рахується проявом злоякісності процесу. Зокрема, в залежно від кількості збережених в пухлині гепатоцитів, добре диференційований ГЦР і фіброламеллярний рак можуть зберігати гіперінтенсивного сигналу в гепатоспеціфіческую фазу подібно регенераторні вузлів і фокальній вузловий гіперплазії.
Порівняно новою методикою в абдомінальній радіології вважається диффузійнозважена МРТ (ДВ МРТ). При використанні даної методики показники дійсного коефіцієнта дифузії (ІКД) не корелюють зі ступенем злоякісності ГЦР, хоча і створюється враження про деяке підвищення сигналу на дифузійнозважених зображеннях в міру зростання згаданої ступеня, однак пророкувати рівень диференціювання пухлин до операції неможливо (внаслідок значного розкиду значень ІКД ). Ряд авторів відзначають, що значення і можливості ДВ МРТ у діагностиці ГЦР ще не визначені.
Оцінка можливості уточненої діагностики ГЦР у хворих на цироз печінки з допомогою застосування гепатоспеціфіческого контрастного препарату гадоксетовой кислоти і методики дифузійнозваженої МРТ. Матеріал і методи. В основу роботи покладено аналіз результатів комплексного клінічного обстеження 24 хворих з цирозом печінки, у 14 з яких був виявлений ГЦР . МР дослідження виконувалися на томографах « Аванто » і « Espree », 1,5 Тл (Siemens) по стандартних протоколах (що включає ДВ МРТ). В якості контрастного препарату при МРТ використовувалася гадоксетовая кислота (Primovist , Bayer) з оцінкою особливостей відображення вогнищевих змін в артеріальну, венозну, відстрочену (через 5 хв) і гепатоспеціфіческіе (через 10 і 20 хв) фази дослідження.
Всього обстежено 24 пацієнта з цирозом печінки, з них 21 чоловік і 3 жінки у віці від 42 до 72 років. Наявність вірусних гепатитів (С, В) було виявлено у 19 з 24 осіб (79 %). У 10 з 24 хворих (42 %) при МРТ були виявлені тільки регенераторні і диспластичні вузли розміром 0,2-3,2 см, різної інтенсивності МР-сигналу на Т1- ВІ, ізо-або гіпоінтенсівние на Т2- ВІ; при в/в контрастуванні: ізо- або гіперінтенсивного в гепатоспеціфіческую фазу, ізо-або помірно гіпоінтенсівние на ізотропних ДВ МР-изображен і ізоінтенсівна на ІКД картах. У 14 з 24 пацієнтів ( 58 %) серед регенераторних і диспластичних вузлів виявлені вузли ГЦР.
Для найбільш коректної оцінки проявів патологічного процесу ми вивчали характер накопичення і вимивання контрастного препарату, а також особливості відображення вогнищевих утворень в печінці при ДВ МРТ тільки в морфологічно верифікованих вузлах (по одному у кожного пацієнта – все -го 24 вузла). Розміри більшості вузлів ГЦР Варіюйте в середньому від 2 до 4 см (до 2 см – 4 особи; 2,1-4 см – 7 осіб; 4,1-16 см – 3 особи), при цьому найменший розмір виявленої нами пухлини склав 0,6 см. З 14 пацієнтів з ГЦР вузлова форма пухлини відзначена у 10 хворих, діффузноінфільтратівная – у 4-х пацієнтів. Слід зазначити, що 12 з 14 пухлинивих вузлів характеризувалися дифузним і нерівномірним «посиленням» всього обсягу пухлини в артеріальну фазу дослідження. У 2 з 14 вузлів контрастування було порівняно гомогенне . У венозну і відстрочену фази зазначалося вимивання контрастного препарату з пухлини із збереженням її гіпоінтенсівності і в гепатоспеціфіческую фазу у всіх пухлинних утвореннях (14 з 14 випадків – 100 %). Проте в тому випадку, коли пухлини спочатку були негомогенних на Т1- ВІ при на – тивном дослідженні (4 з 14 вузлів), в спочатку гіперінтенсивного (в нативну фазу) фрагментах вузла зазначалося подальше підвищення інтенсивності в гепатоспеціфіческую фазу, в той час як в гіпоінтенсівних (в нативну фазу) фрагментах пухлинних утворень спостерігалося зниження інтенсивності. За даними ряду авторів подібний феномен може бути пояснений симптомом «вузла у вузлі», іншими словами, розвитком ГЦР на тлі диспластичного вузла. Застосування методики ДВ МРТ в наших 14 спостереженнях дозволило встановити, що всі виявлені пухлини (у 14 з 14 пацієнтів, тобто в 100 %) були ізоінтенсівна або помірно гіпоінтенсівнимі на ІКД – картах, а на ізотропних зображеннях (при б = 50, б = 400 і B = 800) у 11 хворих (78,5 %) вузли були гіперінтенсивних і у 3 -х хворих ( 21,5 %) – ізоінтенсівна.
Поєднання ряду таких МРТ- ознак, як дифузне гетерогенне «посилення » вогнища в артеріальну фазу, швидке «вимивання» контрастного препарату в венозну фазу (при сохраняемой гетерогенності внутрішньої структури вогнища), подальша гіпоінтенсівность вогнища в гепатоспеціфіческую фазу, а також їх гіперінтенсивного на ізотропних зображеннях (при ДВ МРТ), але ізоінтенсівна на ІКД – картах, дозволяє впевнено діагностувати виявляється осередкове освіту, як ГЦР.