Частка нирково-клітинного раку (НКР) становить 1-3% від усіх злоякісних утворень серед дорослого населення і приблизно 85-90% первинних пухлин нирок. Широке використання сучасних діагностичних методів таких, як мультиспіральна комп’ютерна томографія (МСКТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ), призвело до випадкового виявленню до 30-50% пухлин нирки.
В даному випадку виявлення новоутворення, як правило, невеликого розміру і тому мають кращий прогноз.
В даний час МСКТ вважається методом вибору для виявлення і підтвердження діагнозу злоякісної пухлини нирки. Поява сучасних комп’ютерних томографів з високим просторовим дозволом дозволяє створювати високоякісні багатоплощинні реформації, позбавлені артефактів і з відмінною візуалізацією анатомічних структур, що у свою чергу забезпечує поліпшення передопераційної оцінки раку нирки.
Наявність псевдокапсули, навколо пухлини, вважається гістологічною особливістю ранніх стадій захворювання. Гістологічно ниркова псевдокапсула складається з волокнистої сполучної тканини і компримованої ниркової паренхіми. Інкапсульована пухлина, як правило, невеликого розміру, що дозволяє виконати органозберігаючю операцію.
У зв’язку з вищевикладеним, з’явилася клінічна необхідність визначати наявність або відсутність псевдокапсули пухлини нирки на передопераційному етапі з метою планування хірургічного втручання. У літературних джерелах повідомляється про можливості ангіографії, ультразвукового дослідження (УЗД), МРТ із застосуванням Т2 зважених послідовностей у виявленні псевдокапсулу пухлини нирки. Але лише нечисленні публікації висвітлюють потенційні можливості МСКТ в даному питанні. Враховуючи стрімкий розвиток діагностичних методик, представляється доцільним провести аналіз можливостей 64-детекторной МСКТ з внутрішньовенним болюсним контрастуванням в діагностиці псевдокапсули пухлини нирки.
Мета дослідження.
Мета даного дослідження – оцінити діагностичну ефективність мультіспіральної комп’ютерної томографії (МСКТ) з внутрішньовенним болюсним контрастуванням у візуалізації псевдокапсули при раку нирки.
Матеріали та методи.
У проспективне дослідження були включені 74 пацієнта. Всі пацієнти були прооперовані менш ніж через 2 тижні після МСКТ. Всього було обстежено 40 чоловіків, 34 жінки, середній вік 54 ± 2,1 року (діапазон від 36 до 79 років). У 48 з 74 пацієнтів не було жодних клінічних симптомів, пухлина була виявлена випадково при УЗД. У трьох пацієнтів пухлина нирки була випадково виявлена при МСКТ. У одного пацієнта було діагностовано метастаз в другу нирку. У 19 пацієнтів були виявлені кісти нирок, з них у 8 випадках кіста визначалася в ураженій пухлиною нирці. У 60 випадках була виконана радикальна нефректомія і в 14 випадках була виконана резекція нирки (одна в умовах лапароскопії і одна при лапаротомії).
Всі МСКТ дослідження були виконані на 64-детекторному сканері (Brilliance, Philips Healthcare) з товщиною виділяємого шару 0,8 мм і інтервалом реконструкції 0,5 мм. Перед дослідженням виконувалося пероральне контрастування кишечника по стандартному протоколу. Після нативного сканування здійснювалося внутрішньовенне введення 100 мл неионного йодовміщуючого контрастирующего препарату (iopromid, Ультравіст-370, Байєр) з отриманням зображень в наступні фази: артеріальну, портальну і екскреторну (нефрографічну) фазу. Для отримання артеріальної фази виконували сканування з затримкою 25 секунд, портальної фази – 70 секунд і екскреторної – 180 секунд.
Інтерпретація зображення здійснювалася на робочій станції комп’ютерного томографа. Виконувалася оцінка сканів в аксіальній проекції і мультіпланарних реконструкцій в коронарній і сагітальній площинах при нативному дослідженні і в усі фази контрастування. Аналізувалися наступні параметри: локалізація пухлини, максимальний діаметр (за результатами вимірювання в трьох площинах), наявність псевдокапсулу.
Наявність безперервного «кільця» з високою або зниженою щільністю навколо пухлини визначалося як псевдокапсула (Рис. 1, Рис. 2). Візуалізацію псевдокапсули пухлини оцінювали наступним чином: 0 – виразно відсутня; 1 – можливо відсутня, 2 – можливо уявити і 3 – безумовно присутня. Відповідно, показники 0 і 1 оцінювалися як негативний результат, а 2 і 3 як позитивний результат наявності псевдокапсулу.
Чутливість, специфічність, позитивна прогностична цінність, негативна прогностична цінність і загальна точність МСКТ у виявленні ниркової псевдокапсули були розраховані, приймаючи в якості стандарту гістопатологічні дані.
Статистичний аналіз здійснювався за допомогою SPSS для Microsoft Windows, пакету програмного забезпечення (версія 11.5.0). Різниця у виявленні псевдокапсули пухлини в кожну фазу контрастування МСКТ і на мультіпланарних реконструкціях (в поперечної, коронарної та сагітальній площинах) оцінювалася за допомогою критерію Хі-квадрат. Значення р <0,05 вважали статистично значущим.
Результати дослідження.
За результатами проведеного дослідження середній діаметр пухлини склав 38 мм (діапазон варіював від 22 мм до 48 мм). Двадцять чотири пухлини були локалізовані у верхньому полюсі, двадцять – у межполюсной області та тридцять дві – в нижньому полюсі нирки. Розмір пухлини і локалізація співпадали з даними морфологічного дослідження (інтраопераціоннимі даними) у всіх випадках. У 48 спостереженнях з 74 (65%) було підтверджено наявність псевдокапсули при гістологічному дослідженні, в 32 випадках псведокапсула була виявлена при МСКТ. Гістологічно всі пухлини представлені світлоклітинним почечноклеточним раком.
Чутливість МСКТ склала 67%, специфічність 85%, а загальна точність 73% при виявленні псевдокапсули пухлини. Аналіз коронарних і сагиттальних реконструкцій у венозну і нефрографічну фази показав більш точні результати у виявленні псевдокапсули (р <0,05).
На коронарних мультіпланарних реконструкціях в екскреторну фазу псевдокапсула була виявлена в 19 з 32 (60%) як область підвищеної щільності, навколишнє пухлина. У венозну фазу також висока точність виявлення псевдокапсулу зі значимими статистичними відмінностями для коронарної і сагітальній реконструкції. На коронарних реконструкціях у венозну фазу псевдокапсула в 13 випадках з 32 (40%) визначалася як кільце зниженої щільності, що оточує пухлину. На нативних зображеннях пседокапсула пухлини нирки не візуалізувалася у всіх спостереженнях. У шістнадцяти спостереженнях псевдокапсула не була визначена при МСКТ, тоді як гістологічно її наявність було підтверджено. У чотирьох хибнопозитивних випадках нормальна тканина ниркової паренхіми була прийнята за наявність псевдокапсули.
Обговорення результатів.
Органозберігаючі операції виконуються з початку 1980-х і відносяться до безпечних і ефективних методик лікування для ряду пацієнтів з раком нирки. Абсолютні показання для органосохраняющей хірургії включають в себе: пухлина єдиної нирки, двосторонній синхронний рак нирки, ниркова недостатність або ймовірність виникнення пухлини контралатерально. Новоутворення малого розміру також є показанням для органозберігаючих операцій. Такого роду хірургічні втручання показують задовільні результати лікування невеликих, інкапсульованих пухлин, зіставні з радикальною нефректоміэю.
Пухлини нирки, як правило, не мають істинної капсули, але оточені так званою псевдокапсулою. Формування псевдокапсули є результатом зростання пухлини, що призводить до компресії, ішемії і некрозу навколишньої ниркової паренхіми і, отже, її фібротизації. Псевдокапсула часто визначається на ранніх стадіях раку при малих розмірах пухлини. Для даної групи пацієнтів органозберігаючі операції (резекція або енуклеація) є більш кращими.
За літературними даними МРТ визнається найнадійнішим методом виявлення псевдокапсули НКР з точністю від 74% до 93%. Псевдокапсула візуалізується на T2-зважених зображеннях як область низькоінтенсивного сигналу, навколишнє пухлиною. Такахаші та співавт. в дослідженні 42 пацієнтів з НКР повідомляє про наявність псевдокапсули в 26% пухлин при комп’ютерної томографії, у 67% новоутворень у вигляді наявності рентгенонегатівнимі обідка при ангіографії, у 93% пухлин зона гіпоінтенсівного сигналу навколо пухлини визначалася на T2-зважених МР-томограмах. Ямашита і співавт. за результатами МРТ обстеження 52 пацієнтів з НКР псевдокапсули виявили в 66% пухлин з діаметром менше 4 см і в 28% пухлин з розміром більше 4 см в діаметрі. У більш ранньому дослідженні Ямашита і співавт. повідомлялося про виявлення псевдокапсулу в 58% НКР при сонографії у вигляді гіпоехогенного обідка, навколишнього осередкового освіту нирки, і в 25% пухлин при селективної ниркової ангіографії, коли псевдокапсула візуалізується у вигляді напівпрозорого рентгенонегатівного обідка навколо гіперваскулярних пухлин. За даними Н.А. Григор’єва з співавт. при порівнянні можливості МСКТ та МРТ у візуалізації псевдокапсулу НКР не вдалося візуалізувати псевдокапсулу ні при одному МСКТ дослідженні. Сучасні можливості УЗД з використанням контрастних препаратів в передопераційному виявленні псевдокапсули у пацієнтів з НКР були опубліковані в ряді робіт. За даними E.T. Асценті і співавт. чутливість УЗД з використанням ультразвукового контрастного препарату другого покоління для виявлення псевдокапсули склала 85,7%.
У нашому дослідженні отримані високі показники діагностичної ефективності МСКТ у визначенні псевдокапсули пухлини нирки при використанні внутрішньовенного болюсного контрастування та інтерпретації мультіпланарних реконструкцій. Використання коронарної і сагітальній проекції в портальну і нефрографічну фази контрастування для візуалізації псевдокапсули є більш інформативним.
До основних переваг МСКТ відносяться короткий час дослідження, ефективність використання контрастних засобів і виконання ультратонких зрізів. Отримані зображення дозволяють з високою якістю виконувати мультипланарні реконструкції. Досить короткий час дослідження і відносно широка доступність робить даний метод прийнятним для використання.
Крім того, МСКТ з внутрішньовенним контрастуванням дозволяє одержати необхідну інформацію для ефективного передопераційного планування. Нативні зображення є основою для подальшого аналізу характеристик контрастування після внутрішньовенного введення контрастного препарату. Артеріальна фаза є корисною для візуалізації ниркових артерій і судинних аномалій. Портальна фаза дозволяє визначити наявність пухлинного тромбу в нирковій вені, нижньої порожнистої вени. Нефрографічна фаза є найбільш інформативною для виявлення і характеристики пухлини нирки, оскільки дозволяє краще диференціювати ниркову паренхіму і пухлинну тканину, виявити псевдокапсули пухлини.
До негативних моментів МСКТ відноситься досить висока променеве навантаження на пацієнта. Тим не менш, цей фактор не може бути визначальним у виборі методу обстеження і «користь-шкода» повинні бути обов’язково співвіднесені. У наступних роботах планується оцінити шляхи зниження променевого навантаження та оптимізації протоколу багатофазного сканування, а також зіставлення отриманих даних з іншими діагностичними методами.
Висновки.
Таким чином, виконання МСКТ з внутрішньовенним болюсним контрастуванням і аналізом зображень на мультіплоскостних реконструкціях в ході передопераційного обстеження пацієнтів з НКР дозволяє визначити наявність або відсутність псевдокапсули і, отже, дозволяє вирішити питання про можливість виконання органозберігаючих операцій.
Отримані високі показники діагностичної ефективності даного методу у виявленні псевдокапсули, однак потрібне подальше порівняння отриманих результатів з іншими діагностичними методами такими, як МРТ та УЗД, а також результатами патоморфологічного дослідження більшого ряду пацієнтів з різними гістологічними варіантами будови пухлин. Враховуючи стрімке вдосконалення медичних технологій діагностики та лікування, потенційно важливим є також вибір методу для оцінки результатів органозберігаючих операцій з метою більш точного передопераційного стадіювання онкологічного процесу і, відповідно, планування хірургічного лікування.