Нині проблема ушкоджень середньої зони лицьового скелета не втрачає своєї актуальності – за минулі 10 років кількість травм даної області збільшилася в 2,4 рази, а тип і структура пошкоджень стали носити більш складний і важкий характер.
Це пояснюється великим і поєднаним характером пошкоджень даній області внаслідок збільшення питомої ваги побутових, транспортних, вибухових і вогнепальних ран. Серед постраждалих переважають особи працездатного віку (у проміжку від 20 до 50 років), що також вказує на важливість проблеми, оскільки інвалідизація при даному виді травм досягає 23,5%. Черепно-лицеві переломи становлять близько 40% від загального числа травматизму за даними ВООЗ від 2013 року, з них 3,5-8,0% припадає на пошкодження кісток щелепно-лицевої ділянки (ЩЛД), таким чином, в структурі захворюваності дорослого населення РФ травми ЩЛД знаходяться на 10-му місці. Скулоглазничні пошкодження складають 24-33% від усіх травм ЩЛД, поступаючись за частотою лише переломів нижньої щелепи. На сучасному етапі розвитку щелепно-лицевої хірургії не менш важливим є питання про діагностику і лікування пацієнтів з посттравматичними дефектами та деформаціями лицьового скелета: число даних пацієнтів збільшилася до 20-25% в 2000 році. У таких пацієнтів частка деформацій скулоглазнічного комплексу складає 25%. Враховуючи високі ризики розвитку ускладнень через поєднаного пошкодження структур орбіти, навколоносових синусів і речовини мозку, стає очевидною необхідність точної діагностики ушкоджень кісток середньої зони обличчя з вибором найбільш чутливою променевої методики як на до, так і на післяопераційному етапах.
Мета.
Оцінка методів променевої діагностики при травматичних ушкодженнях кісток середньої зони обличчя.
Матеріали та методи.
На кафедрі променевої діагностики і терапії Першого МГМУ ім. І.М. Сеченова на базі УКБ № 2 було обстежено 45 пацієнтів, які поступили на 1-3 добу після травми середньої зони обличчя. Вік постраждалих становив від 15 до 64 років. Зазначалося переважання осіб чоловічої статі (6 жінок, 39 чоловіків). У більшості випадків травми відбувалися внаслідок дорожньо-транспортних пригод (n = 26; 58%), меншою мірою (n = 18; 40%) – вулична та побутова травма, в 1 випадку (2%) була зафіксована спортивна травма.
Всім постраждалим (n = 45; 100%) з підозрою на травму кісток і м’яких тканин середньої зони обличчя, зокрема скулоглазнічний комплекс, був проведений комплекс методів променевої діагностики, що включає рентгенологічне дослідження черепа на наступний день після травми, мультиспіральному комп’ютерну томографію (МСКТ) середньої зони обличчя на 1-14 день з моменту травми, рентгенологічне дослідження черепа на 1-2 день після оперативного втручання і МСКТ середньої зони обличчя на термінах до 10 днів після операції. Рентгенологічне дослідження проводилося на апараті General Electric ADVANTX; МСКТ – Siemens Somatom Sensation 40, доповнювалася побудовою мультіпланарних і 3D-реконструкцій.
Результати.
Ураження кісток середньої зони обличчя в 43 випадках (95%) мали односторонній і множинний характер, тобто визначалася травма декількох кісток і структур в межах середньої зони обличчя справа/зліва (МКБ-С-3 – Міжнародна класифікація стоматологічних хвороб на основі МКБ-10 ), (ВООЗ, 10-го перегляду, 1997 рік). У 2 випадках (4%) було зафіксовано двостороннє пошкодження в поєднанні з черепно-мозковою травмою внаслідок важких дорожньо-транспортних пригод.
На клінічному етапі критерії оцінки пошкоджень кісток і м’яких тканин середньої зони обличчя складалися з зміни конфігурації особи за рахунок наявності припухлості та набряку м’яких тканин в подглазничной, параорбітальной, виличної і щічної областях (n = 45; 100%); визначення саден на шкірних покривах, гематом в області верхньої і нижньої повік (n = 45; 100%); звуження очної щілини, оніміння шкірних покривів подглазничной області (n = 45; 100%); позитивного симптому «сходинки» в області скулоообного шва, скулоальвеолярного гребеня, подглазничной області (n = 40; 89%); несиметричною зрачковой лінії, диплопії при погляді вгору і вліво / вправо (n = 28; 62%); Субкон’юнктивальні крововиливів очного яблука (n = 45; 100%).
Рентгенологічне дослідження даної області дозволило оцінити порушення цілісності кісток за прямими рентгенологічними ознаками: видима лінія перелому, порушення гладкості контуру кістки, значна розбіжність відламків в скулолобной (n = 42; 93%), подглазничной (n = 29; 64%), скулоальвеолярной областях ( n = 22; 48%). Непрямі рентгенологічні ознаки: затемнення м’яких тканин обличчя і верхньощелепних синусів внаслідок набряку і крововиливів (n = 35; 77%). Однак при використанні рентгенологічного методу діагностично важливої інформації про стан стінок орбіти, наявності дрібних уламків, зміні обсягів орбіти і навколоносових синусів, а також характер змін м’якотканинних структур обличчя і, зокрема, очниці, отримано не було.
При виконанні МСКТ середньої зони обличчя на доопераційному етапі у 43 (95%) пацієнтів визначався осколковий перелом латеральної стінки орбіти (рис. 1) і, як наслідок, розбіжність скуло-лобного шва. У 45 випадках (100%) зустрічався осколковий перелом дна очниці (рис. 2а) з заходженням дрібних кісткових уламків у відповідний верхнече-люстной синус, у 6 (13%) з них визначалося пролабування м’яких тканин орбіти в верхньощелепной синус (рис. 2б) з утворенням енофтальма, а також з деформацією осколками окорухових м’язів ока (n = 8, 17%). У 3 пацієнтів (6%) перелом дна очниці поєднувався з пошкодженням медіальної стінки орбіти, і, як наслідок, наявністю патологічного вмісту в осередках гратчастої кістки. У 2 випадках (4%) енофтальм поєднувався з екзофтальмом. Поразка зорового нерва у вигляді його извитого ходу спостерігалося в 2 випадках (4%). У третині випадків (n = 15; 33%) зустрічався осколковий перелом великого крила клиноподібної кістки. Перелом тіла виличної кістки визначався у 5 пацієнтів (11%), а поразка виличної дуги, як скроневого відростка виличної кістки (n = 17; 37%), так і скулового відростка скроневої кістки (n = 18; 40%), зустрічалося набагато частіше, в деяких випадках був зафіксований подвійний (n = 17; 37%) і потрійний (n = 5; 11%) (рис. 3а) перелом з формуванням кутового зміщення фрагментів (рис. 3б) і порушенням правильного ходу виличної дуги; рідшезустрічалися перелом лобового відростка виличної кістки (n = 7; 15%) і розбіжність скуловісочного шва (n = 9; 20%). У 45 випадках (100%) візуалізувався осколковий перелом передньої і заднелатеральной стінок верхньощелепного синуса (рис. 4а) на стороні поразки з заходженням осколків в нього. Досить часто (n = 18; 40%) зустрічався гемосінус на стороні поразки (рис. 4б). У 11 випадках (24%) травма кісток середньої зони обличчя супроводжувалася емфіземою м’яких тканин з появою вакуолей повітря в порожнині орбіти і м’яких тканин обличчя, що говорить про більш складний характер ураження і необхідності вибору найбільш правильної тактики хірургічного лікування. У 7 випадках (15%) пошкоджених супроводжувалося поєднаним переломом вінцевого відростка гілки нижньої щелепи на стороні поразки, у 1 пацієнта (2%) – з переломом мищелкового відростка, в 1 випадку (2%) – з вивихом СНЩС; в 2 (4%) – з множинним пошкодженням тіла нижньої щелепи.
Всім пацієнтам (n = 45; 100%) була виконана операція – репозиція і металлоостеосинтез (МОС) фрагментів кісток середньої зони обличчя титановими мікропластини (рис. 5), ревізія верхньощелепного синуса, у третині випадків (n = 15; 33%) потурбувалися усунення дефектів передньої стінки верхньощелепного синуса сітчастим имплантом. Фрагменти нижньої і латеральної стінок очниці фіксувалися металевими дужками. Ендопротезування дна очниці проводилося за допомогою сітчастого імплантату з нікелідатитану у 39 пацієнтів (86%) (рис. 6). У 6 випадках (13%) пацієнти не потребували установці протеза дна очниці внаслідок задовільного стану фрагментів нижньої стінки орбіти і ніжнеглазнічного краю, а також мінімального зміщення відламків в верхньощелепной синус.
При рентгенологічному дослідженні критерії оцінки після хірургічного лікування включали в себе правильну постановку імплантату дна орбіти і елементів МОС. За допомогою МСКТ оцінювали положення, конфігурацію і зсув кісткових фрагментів, наявність дрібних уламків і чужорідних тіл в порожнині орбіти і верхньощелепного синуса, зміна обсягів очниці і синуса, стан мягкотканних структур (окорухові м’язи, зоровий нерв). Отже, діагностичні можливості МСКТ сильно перевершували рентгенологічний метод і на післяопераційному етапі.
При використанні рентгенологічного методу після оперативного втручання вдалося лише орієнтовно визначити розташування металоконструкцій і імпланта дна орбіти.
При аналізі МСКТ в 3 випадках (6%) зберігався енофтальм, при цьому у 1 пацієнта з енофтальмом (2%) визначалося пролабування м’яких тканин в задніх відділах очниці у відповідний верхньощелепний синус. В 1 випадку (2%) зберігався екзофтальм. У 4 пацієнтів (8%) в області ураженого скулоглазнічного комплексу зберігалися набряк і емфізема м’яких тканин. У 2 пацієнтів (4%) зоровий нерв придбав рівний правильний хід після операції, медіальна пряма м’яз очей залишилася потовщеною і ущільненої в 1 випадку (2%). Однак у 12 випадках (26%) при МСКТ середньої зони обличчя від металевих елементів визначалися артефакти, які утруднювали оцінку становища елементів МОС.
Таким чином, МСКТ є методом вибору не тільки доопераційної оцінки обсягу ураження кісткових структур і м’яких тканин при травмах кісток середньої зони обличчя, але і найбільш інформативним методом дослідження на післяопераційних етапах лікування. За допомогою МСКТ можливо точно визначити правильність репозиції кісткових фрагментів, відновлення топографічних взаємовідносин всіх структур середньої зони обличчя, правильне положення ендопротеза дна очниці і встановлених елементів МОС, а також оцінити стан навколоносових синусів, характер змін м’якотканинних структур орбіти і зорового нерва. Дане дослідження має проводитися в строго визначені терміни і мати стандартизований протокол для оптимізації ведення пацієнтів і виключення можливих подальших посттравматичних деформацій.