В Україні за минулий рік різні травми тільки в результаті дорожньо-транспортних пригод (ДТП) отримали 77000 чоловік, а дев’ять з половиною тисяч з них померли в результаті травм, несумісних з життям. З наведених даних видно, що смертність в результаті травм в Україні склала 12,4%.
За статистикою ВООЗ в усіх країнах Європейської співдружності смертність від травм, отриманих при ДТП, складає 5%, що у два з половиною рази нижче, ніж в Україні.
Безумовно, на ці показники впливає безліч причин, проте важливу й значиму роль відіграє своєчасність надання висококваліфікованої медичної допомоги в перший «золоту» годину після отримання травми.
Проведення своєчасної і точної променевої діагностики відіграє ключову роль у постановці правильного діагнозу і виборі оптимального і максимально ефективного алгоритму лікування хворих з черепно-мозковою травмою. Комп’ютерна томографія, безумовно, є методом вибору для дослідження хворих з черепно-мозковою травмою. Впровадження в клінічну практику мультіспіральной комп’ютерної томографії (МСКТ) ще більше розширює можливості цього методу при ЧМТ.
Мета дослідження.
Метою нашого дослідження було – вивчити можливості та особливості застосування МСКТ у хворих з черепно-мозковою травмою.
Матеріали та методи.
У клініці «БОРИС» за період з травня 2008 року по теперішній час МСКТ була виконана 110 дорослим пацієнтам, що надійшли в клініку в перші години від моменту отримання різних травм черепа в результаті ДТП.
Дослідження проводилися на мультиспіральному комп’ютерному томографі Light Speed 32 Pro, фірми «Дженерал Електрик». Режим роботи обладнання в радіологічному центрі клініки забезпечує цілодобовий доступ пацієнтів.
Для дослідження важких хворих, нерідко вимагали апаратної підтримки життєвих функцій, нами використовувався спеціальний протокол проведення томографії паренхіми головного мозку і кісток черепа, що включає обов’язкове дослідження шийного відділу хребта відповідно до Канадського протоколу досліджень голови при травмі. Протокол складено з урахуванням різної ретроспективної реконструкції для подальшого швидкого отримання максимально інформативних зображень в режимі мультипланарної реформації, тривимірного об’ємного рендеринга, а також проекцій максимальної інтенсивності.
Отримані результати та обговорення.
Результати досліджень представлені в таблиці 1.
Виявлені при МСКТ пошкодження головного мозку можна розділити на первинні і вторинні. До первинних пошкоджень віднесені зміни, що виникли в результаті прямого впливу травмуючої сили – переломи кісток черепа, різні крововиливи, удари кори, дифузні аксональні ушкодження, пневмоцефалія.
До вторинних змін, були віднесені зміни, які виникли як результат первинних, зазвичай в результаті об’ємного ефекту або залучення в процес судинного русла. До виявлених вторинних пошкоджень віднесені: дифузний набряк і набухання мозку, грижі і вклинення різних відділів мозку, травматична ішемія, інфаркт і гіпоксичні ушкодження.
Як видно з таблиці 1 найчастіше при МСКТ візуалізувались вогнища забиття головного мозку (77,3%). За локалізацією у всіх випадках вогнища контузії розташовувалися кортікосубкортікально і підкірково. Слід, однак, відзначити, що далеко не всі вогнища контузії, в тому числі і геморагічні, виявлялися в перші 12 годин від моменту отримання ЧМТ. Так у 21 (24,7%) з 85 пацієнтів вогнища контузії були візуалізовані тільки через 24-48 годин при виконанні повторних КТ досліджень (Рис. 1 і 2). Внутрішньомозкові крововиливи нерідко є причиною погіршення стану хворого вже в перші години і дні після травми. Вторинні крововиливи в область кори і паренхіму мозку можуть виникати в будь-якій області мозку, незалежно від механізму травматичного впливу. Контузії головного мозку являють собою ділянки здавлювання і розриву тканини мозку на тлі пошкодження капілярів і екстравазації цільної крові. На відміну від інтрапаренхімних гематом, кров при контузії змішується з мозковою тканиною. Протиударні удари, як правило, були більші, ніж на стороні удару.
Дифузні аксональні пошкодження були виявлені у 7 (6,4%) пацієнтів. У 3 з 7 випадків при МСКТ були виявлені петехіальні геморагії у вигляді вогнищ підвищеної щільності, оточених кільцеподібним обідком зниженої щільності, що відображало наявність періфоркального набряку мозкової тканини (Рис. 3). В інших випадках були виявлені невеликі ділянки набряку мозкової тканини, без наявності геморагії.
Субдуральні гематоми були виявлені у 15 (13,6%) пацієнтів. У 12 з 15 пацієнтів субдуральні гематоми поєднувалися з субарахноїдальними крововиливами. У типових випадках на МСКТ візуалізувались гіперденсне скупчення крові між поверхнею гемісфери і внутрішньої кісткової платівки черепа. При великому обсязі крові візуалізувався об’ємний ефект, що викликав зміщення серединних структур і компресію бічного шлуночка (Рис. 4). У більшості випадків субдуральні гематоми виникали після разелементамі крові.
Епідуральні гематоми були виявлені в 8 спостереженнях (7,3%) У всіх випадках вони поєднувалися з переломами кісток черепа. У 7 спостереженнях епідуральні гематоми локалізувалися супратенторіальні і лише в одному випадку гематома розташовувалася в задній черепній ямці. У більшості спостережень епідуральні гематоми мали високі денситометричні показники свіжої крові і типовий лінзообразний вигляд (Рис. 5).
Субарахноїдальні крововиливи (САК) в результаті розриву малих субарахноїдальних судин мали місце у 46 (41,8%) хворих. Кров при САК перебувала в субарахноїдальних просторах, обмежених мембранами м’якою і павутинною оболонок. Травматичні і нетравматичний субарахноїдальні крововиливи за даними МСКТ нічим не відрізняються один від одного. У гострий період ЧМП субарахноїдальні крововиливи проявлялися підвищенням щільності борозен і цистерн (Рис.6).
Підвищення денситометрических показників у міжножковій цистерні є найбільш імовірним ознакою наявності САК.
Ізольоване крововилив у шлуночки при ЧМТ було виявлено тільки у 2 (1,8%) хворих (Рис.7). В обох випадках посттравматична внутрішньошлуночкова кровотеча поєднувалося з наявністю вогнищ забиття головного мозку.
Переломи склепіння та основи черепа були виявлені у 12 (10,9%) хворих. З них у 8 пацієнтів мали місце лінійні і компресійні переломи кісток склепіння, у двох хворих були виявлені переломи пірамідки скроневої кістки і ще в двох спостереженнях – переломи основи черепа з поширенням на потиличну кістку (Рис.8). Слід зазначити, що МСКТ при підозрі на перелом кісток основи черепа і кісток задньої черепної ямки необхідно виконувати в спіральному режимі з максимально малою товщиною зрізу (не більше 1,25 мм). При виконанні послідовних зрізів з більшою товщиною зрізу ряд переломів може бути пропущений.
У 8 спостереженнях ЧМТ поєднувалася з різними ушкодженнями лицьового черепа. Важка травма особи є абсолютним показанням для проведення МСКТ. Клініцистами визначені пошкодження м’яких тканин обличчя, при яких частіше зустрічаються переломи кісток лицьового скелета. До них відносяться рвані рани губ, ротової порожнини, забої периорбитальной області, субкон’юктівальні крововиливи, ушкодження носа. Клінічні дані по системі LIPS-N (Lip Intraoral Periorbital Subconjunctival-Nasal) дають можливість чітко визначити необхідність прицільного МСКТ дослідження лицьового черепа і не пропустити переломи кісток при первинному обстеженні при ЧМТ.
Ми абсолютно згодні з точкою зору Budnitski і McMillan, що цей метод дозволяє безпомилково визначити анатомічну локалізацію і вид перелому, а також встановити ступінь і характер зміщення відламків, а так-само супутні зміни в прилеглих м’яких тканинах.
Висновки.
- МСКТ являє собою виключно важливий інструмент в алгоритмі діагностики пацієнтів з різними черепно-мозковими травмами та є однією з основних обов’язкових складових служби невідкладної медичної допомоги.
- У невідкладних ситуаціях, своєчасне застосування методу дозволяє в найкоротші терміни поставити правильний діагноз, що в 95% випадків безпосередньо впливає на вибір лікувальної тактики.
- У гострий період закритої ЧМТ за допомогою КТ рентгенолог повинен вирішити наступні завдання: виявлення первинних екстрааксіальних і інтрааксіальних гематом, візуалізація первинних вогнищ забою (контузії) кори головного мозку, з’ясування наявності дифузного аксонального пошкодження мозку, наявність травматичного пошкодження стовбура мозку.
- З ранніх вторинних змін рентгенолог повинен диференціювати дифузний набряк мозку, гіпоксію, інфаркт, вторинну геморагії, а також ознаки розвитку вклинення мозку.
- У пізньому періоді ЧМТ рентгенолог повинен забезпечити виявлення пізніх ускладнень травми – гідро і пневмоцефалии, ішемії та інфаркту, ліквореї, осередкової енцефаломаляції і атрофічних процесів головного мозку.