Гострий панкреатит серед хірургічних захворювань займає особливе місце за рахунок наявності форм важкого перебігу, що викликають найбільші труднощі при лікуванні, що супроводжуються високим ризиком розвитку поліорганних порушень і сепсису, що є найбільш частими причинами смерті хворих при цьому захворюванні.
Ключове місце в переліку питань, що виникають при лікуванні гострого панкреатиту, займає проблема визначення показань для хірургічного лікування і вибір оптимального способу. Різноманіття форм гострого панкреатиту диктує нестандартний підхід до вирішення цього завдання.
Творці існуючих класифікацій, що використовуються на сьогоднішній день для міждисциплінарного співробітництва, таких як Атланта 1992 і Бальтазар 1990 відводили головну роль визначенню тяжкості захворювання. Однак їх визнчення застаріли і потребують серйозного перегляду. Безліч робіт було присвячено класифікації гострого панкреатиту, проте до цих пір не знайдено одностайності в термінології, яку використовують при визначенні змін, виявлених при цьому захворюванні.
Самими інформативними методами, що відображають найбільш точну картину при діагностиці гострого панкреатиту, є КТ і МРТ. Зрослі клінічні вимоги диктують більш точний опис інформації, отриманої при використанні цих методів, що відображає не тільки масштаби панкреатогенной деструкції, але й структуру виявлених змін і вказівка на можливість присутності вторинної інфекції.
На сьогоднішній день не існує єдиного алгоритму обстеження та динамічного спостереження хворих з гострим панкреатитом за допомогою методів променевої діагностики. Періодичність КТ і МРТ досліджень вибирається для кожного хворого індивідуально. Розбіжності і помилки, що виникають при описі досліджень, ведуть до тактичних помилок при лікуванні хворих на гострий панкреатит. Наприклад, при лапаротомиях, виконаних в ранні терміни, коли ще не відбувся процес відмежування, часто виникають такі небезпечні ускладнення, як сепсис і панкреатогенний шок, що призводять до смерті хворих. Навпаки, при наявності заочеревинних рідинних скупчень, доступних для малоінвазивного дренування, продовження консервативної терапії безглуздо і не приводить до поліпшення стану хворого.
Метою даного дослідження є вивчення КТ і МРТ при різних формах гострого панкреатиту, оптимізація термінології для опису результатів досліджень з позицій визначення оптимальної тактики лікування.
Матеріали та методи
Для проведення дослідження були вивчені дані 393-х пацієнтів, хворих на гострий панкреатит, які перебували на стаціонарному лікуванні в МКЛ С. П. Боткіна за 2010-2014 роки. Головним критерієм відбору пацієнтів був діагноз – гострий панкреатит, який встановлювався на підставі клінічних даних, результатів первинного обстеження. Пацієнти були представлені двома групами. Для вивчення та класифікації змін, що виникають при гострому панкреатиті, а також для оптимізації термінології використовувалися КТ, МРТ та клінічні дані 198 пацієнтів з групи №1. Розроблені в результаті дослідження класифікація та алгоритм діагностики та лікування хворих на гострий панкреатит були впроваджені в клінічну практику в групі №2 у 195 пацієнтів.
Обстеження хворих з групи №1 (n = 198) проводилося за стандартами, прийнятими в ГКБ Боткіна в 2006 році. Всім хворим проводили УЗД в день надходження у стаціонарі в приймальному відділенні, потім кожні 1-2 доби. Всім хворим проводили нативне КТ в день госпіталізації. Надалі, через кожні 7-10 діб виконували повторні МСКТ-дослідження з внутрішньовенним болюсним контрастуванням. Для уточнення структури змін 86-ти пацієнтам проводилася МРТ з внутрішньовенним болюсним контрастуванням (1-2 дослідження). До хворих з групи №2 (n = 195), поряд зі стандартними методами, застосовували диференційований діагностичний підхід за розробленим алгоритмом, зі змінною частотою КТ досліджень залежно від класу поширення запально-деструктивного процесу. У випадку, коли хворим було показано хірургічне лікування, додатково проводили КТ після кожного етапу операції.
КТ виконувалася на двозрізові томографі «HiSpeedDual» і шістнадцятизрізовий томографі «LightSpeed 16» з робочими станціями «AdwantageWindows» фірми «GeneralЕlectric», апараті «AquillionPrime» виробництва «Toshiba» з робочою станцією «Vitrea». Всі апарати оснащені автоматичними ін’єкторами для болюсного внутрішньовенного введення контрастної речовини. МРТ виконувалася на установці SignaExcite фірми «General Еlectric» з напруженістю магнітного поля 1,5 Тл. Апарат оснащений автоматичним ін’єктором для болюсного внутрішньовенного введення контрастної речовини, а також робочою станцією AdwantageWindows.
Лікування хворих ОП проводилося в залежності від тяжкості перебігу або в умовах хірургічного відділення, або у відділенні реанімації.
Патогенетична терапія включала заходи, спрямовані на придушення секреції ПЗ і шлунку, корекцію реологічних порушень, дезинтоксикацию, адекватне знеболювання, боротьбу з парезом кишечника і профілактику інфікування.
З хірургічних способів лікування застосовувалися мінімально-інвазивні («закриті» методи дренування) і лапаротомні методи («напіввідкриті» і «відкриті» методи дренування).
При поширених формах ОП найчастіше застосовувався етапний метод хірургічного лікування, який складався з чрескожного дренування під контролем УЗД на першому етапі і лапаротомії і / або люмботоміі, некрсеквестректоміі, оментобусостоміі із запланованими ревізіями на наступних етапах.
Статистична обробка матеріалу проводилась за допомогою ліцензійних комп’ютерних програм «MicrosoftExcel 2007» та «SPSS Statistic 20». Використовували аналіз сполучених частот Хі-квадрат, методи багатовимірної статистики: кореляційний, кластерний та регресійний аналіз. Статистично значущою відмінністю вважали умову, коли (імовірнісна помилка) р <0,05. Дані представлені в абсолютних значеннях і частках (відсотки), у середніх значеннях ± стандартна девіація.
Результати.
При дослідженні паренхіми підшлункової залози визначалися такі зміни: дифузний набряк у вигляді збільшення підшлункової залози і зниження її щільності при контрастуванні, локальні ділянки зниженого накопичення контрастної речовини (вогнища гіпоперфузії) і некроз, частота яких відображена в таблиці 1.
При гострому панкреатиті зміни паренхіми на початку захворювання проявлялися або дифузним набряком, зниженим контрастуванням і збільшенням підшлункової залози у всіх відділах, або локальними ділянками зниженої контрастної щільності різної форми і розмірів, як правило, не мають чітких контурів (Рис. 1).
У 27 випадках дані ділянки під впливом лікування піддавалися зворотному розвитку і при проведенні динамічних досліджень не визначалися, але на їх фоні можливе була поява найдрібніших подкапсульних вогнищ некрозу (Рис. 2 а, б).
У більшості (130 (71,4%)) випадків, вогнища зниження контрастної щільності панкреатичної паренхіми передували її некрозу, який мав різну ступінь вираженості від мелкоочагового (до 10 мм) до тотального і субтотального, що супроводжується секвестрацією (Рис. 3 а, б).
Найчастіше (у 81 (62,3%) випадках) виявлялися дрібні подкапсульні вогнища некрозу, що розташовуються у вигляді нерівностей контуру, або йдуть углиб паренхіми, але завжди мають зв’язок з капсулою (Рис. 4).
Для опису найбільш поширеного виду некрозу був запропонований термін «дрібновогнищевий крайової некроз».
В області головки, де панкреатичний протік має найбільшу товщину в рідкісних випадках (у 4-х пацієнтів (0,03%)) визначалися вогнища некрозу, сполучені з головною панкреатичною протокою. Ці форми панкреатиту відрізнялися складністю при лікуванні і супроводжувалися постійним надходженням великої кількості рідини в заочеревинному простору (Рис. 5 а, б).
При проведенні МРТ з придушенням сигналу від жирової тканини у 59 (25,2%) пацієнтів у вогнищах некрозу виявлялися секвестри, які більш чітко визначалися в режимі Т2-ВІ на фоні зниженого сигналу від рідини. При КТ у відповідних осередках некрозу визначалися включення, менш щільні, ніж рідина від -25 до -70 HU (Рис. 6 а, б).
При зіставленні з даними операцій чутливість КТ і МРТ при визначенні ділянок секвестрації становить 85%, а специфічність – 72%, правильна діагностика – 79%.
Наявність запальних змін в заочеревинної клітковині, пов’язаних з виходом панкреатичного секрету за межі підшлункової залози було виявлено у всіх 198 пацієнтів, в 56 випадків тільки у вигляді інфільтрації, в 142 випадках визначалися рідинні скупчення (Таблиця 2).
У 105 випадках утворення рідинних скупчень передувала виражена інфільтрація з прошарками рідини, різного розміру жировими включеннями, зі значним збільшенням обсягу клітинних просторів. Дані зміни поширювалися в навколишні області – брижі мезоколон і в лівий поддіафрагмальний простір, а також уздовж ниркових фасцій. Така картина відображає процес реактивного запалення, тому для опису в променевій діагностиці доцільно використовувати термін «періпанкреатічний інфільтрат», застосовуваний клініцистами (Рис. 7).
Наявність рідини у парапанкреатичний клітковині позначалося терміном «гострий парапанкреатичний рідинний колектор». Формування таких колекторів відбувалося поступово, ділянки жирової тканини, оточені рідиною, піддавалися процесу секвестрації, по контуру рідинного колектора формувалася стінка. Для опису послідовності даних процесів (появи рідини в інфільтрації і відмежування панкреатогенной деструкції) запропоновані терміни «формується рідинний колектор» і «відмежований рідинний колектор». Диференціація цих процесів важлива при визначенні показань до хірургічного лікування (Рис. 8 а, б).
Виражене поширення парапанкреатичних змін по заочеревинної клітковині було виявлено методом КТ у 45 (18,6%) пацієнтів, при цьому панкреатичний секрет поширювався уздовж ниркових фасцій вниз, не зустрічаючи на своєму шляху ніяких перешкод, инфильтрированной жирову клітковину, концентруючись нижче жирової капсули нирки. Для опису цих змін використовувалися терміни «поширений некротичний колектор» або «заочеревинний некротичний колектор» (Рис. 9).
Вивчені зміни заочеревиннійклітковини при гострому панкреатиті були класифіковані. Основою нашої класифікації з’явився рівень поширення заочеревинної інфільтрації. Були виділені 4 класу поширення заочеревинних запально деструктивних змін.
Класифікація тяжкості забрюшинного запально-деструктивного процесу при гострому панкреатиті.
- клас I – місцеве поширення.
- клас II – екстрапанкреатичне поширення.
- клас III – інтрапанкреатічне поширення.
- клас IV – інфраренальне поширення.
Клас I – «місцеве поширення». Запальні зміни у пацієнтів цього класу (інфільтрація або невеликого розміру рідинні колектори) поширювалися в парапанкреатичну клітковину або, не більше 3 см, в найближчі клетчаточнs простори.
Клас II – «екстрапанкреатичне поширення». При цьому наголошувалося одно або двостороннє поширення панкреатичного секрету в паранефральную клітковину до рівня нижніх полюсів нирок або до 3 см нижче і/або в околоободочную клітковину.
Клас III – «інтрапанкреатічне поширення» відображає формування колекторів в підшлунковій залозі при вираженому (крупноочаговому, тотальному і субтотальному) некрозі.
Клас IV – «інфраренальне поширення». При цьому класі зазначалося освіту одно або двосторонніх колекторів нижче нирок, з поєднанням поширення патологічного процесу в малий таз.
При аналізі динамічних КТ досліджень були показані відмінності в термінах формування панкреатичної деструкції, інфільтрації, рідинних скупчень у різних класах поширення запально-деструктивних змін. Поява рідини в інфільтрації зазначалося раніше всього в класі IV (в середньому на 5-у добу) і найпізніше в класі I (в середньому на 16-у добу) (Рис. 10 а, б).
Навпаки, відмежування процесу починалося раніше і відбувалося приблизно в однакові терміни (8 – 10 діб) в класах I, II і III і зазначалося пізніше в класі IV (в середньому на 20-у добу). У III і IV класах відзначалася найвища частота інфікованих форм ПН (у 19 (52,7%) у пацієнтів в класі III і у 45 (100%) пацієнтів в класі IV). Ознаками інфікування при КТ були стінка, накопичує контрастну речовину і бульбашки повітряної щільності (Рис. 11).
За допомогою динамічного спостереження на КТ хворих у процесі лікування вдалося виявити найбільш оптимальну тактику залежно від класів розробленої класифікації. На підставі даних відмінностей, а також відмінності тяжкості поширення запально-деструктивних змін в класах розробленої класифікації, а також можливості променевих методів у визначенні структури змін був розроблений алгоритм діагностики з використанням променевих методів та оперативного лікування хворих на гострий панкреатит.
При динамічному спостереженні хворих гострим панкреатитом, перед клініцистами стоїть завдання визначити, показано хворому хірургічне лікування, в першу чергу малоінвазивне чрескожное дренування або хворого слід продовжувати лікувати консервативно. Основним субстратом, доступним для чрескожного дренування є рідина в сальникове сумці, яка при цьому дослідженні визначалася досить часто (в 136 (68,6%) випадках) у вигляді округлої або лінзоподібної рідинної зони наперед від підшлункової залози, уздовж стінки шлунка. У 94 (47,4%) пацієнтів виявлено рідину в нижньому кишені сальниковій сумці. На аксіальних томограмах складно було диференціювати, чи міститься рідина в сальниковій сумці або в брижі поперечно-ободової кишки – що важливо для визначення показань до дренування. У процесі дослідження розроблено та успішно застосовувався спосіб диференціювання локалізації рідини по стосункам виявляємих рідинних зон і судин брижі, при перегляді в режимі мультіпланарних реконструкцій (Рис. 12, 13).
Дренування сальникової сумки було у всіх випадках ефективно і допомагало домогтися повного зникнення рідинного субстрату. Однак при зберігающих рідинних скупченнях в парапанкреатічної і паранефральної клітковині вимагали проведення додаткових оперативних втручань (Рис. 14 а, б).
Дренування заочеревинних рідинних скупчень виконувалося після появи в інфільтрації достатньої кількості рідини. При виявленні на МРТ маленьких рідинних ділянок (максимальним діаметром до 3 см) і переважання інфільтрації у 34 (17,1%) пацієнтів, вирішено було відмовитися від дренування (Рис. 15 а, б).
Розроблена діагностична тактика оцінена в застосуванні у 195 пацієнтів з 2-ої групи. При виборі методів лікування у пацієнтів з першим класом поширення деструктивного процесу кращою лікувальною тактикою була консервативна терапія, застосована у більшості пацієнтів (55 (92,2%)).
У пацієнтів з другим класом поширення в 17 (8,7%) випадках, застосовувалася консервативна терапія, в 38 (19,4%) випадках застосовувалося чрескожное дренування рідинних скупчень.
У пацієнтів з третім класом поширення, де формування некротичних колекторів поєднувалося з крупновогнищевим, тотальним і субтотальним некрозом, у всіх випадках були застосовані відстрочені лапаротомії. У 14 (7,1%) випадках виконувалося попереднє чрескожное дренування інтрапанкреатіческіх колекторів. Операції виконувалися в обсязі некрсеквесректоміі, оментобурсостоміі з подальшим дренуванням сальникової сумки. Операції виконувалися в середньому на 30 – 40-а доба після завершення процесів секвестрування і відмежування, при цьому вдавалося повністю видалити секвеструвати панкреатичну тканину за одну операцію (Рис. 16 а, б).
При самому вираженому поширенні четвертого класу, найбільш ефективною і найчастіше в 27 (13,8%) застосовуваної тактикою був етапний метод, що складається з чрескожного дренування на першому етапі, яке дозволяло домогтися зменшення розмірів колекторів і допомагало відстрочити лапаротомию і виконати її після завершення процесів відмежування.
На другому етапі виконувалася відкрита операція в обсязі лапаротомії, розкриття сальникової сумки, некросеквестректоміі, ментобурсостоміі, можливо в поєднанні з люмботомією залежно від локалізації некротичних коллеторів. У післяопераційному періоді виконувалися заплановані ревізії оментобурсостоми (Рис. 18 а, б).
Обговорення.
У цілому застосування класифікації заочеревинних запально-деструктивних змін при ОП та алгоритму обстеження хворих ОП дозволило точніше визначати показання до оперативного втручання, скоротити число оперативних втручань, а в ряді випадків віддати перевагу відкритим лапаротомним операціям малоінвазивне чрескожное дренування під радіологічним контролем. Дана тактика також дозволила запобігти велике число високотравматічних лапаротомних оперативних втручань, особливо виконаних в ранні терміни (Діаграма 1).
Висновок.
Вдосконалений діагностичний комплекс, що складається з класифікації тяжкості запально-деструктивного процесу при гострому панкреатиті і алгоритму застосування методів променевої діагностики, дозволяє адекватно здійснювати вибір способів хірургічного лікування і, що не менш важливо, термінів їх застосування. Виходячи з результатів динамічної КТ і МРТ з болюсним контрастуванням, у ряді випадків вдалося купірувати захворювання на тлі консервативного лікування і відмовитися від хірургічного втручання. Динамічне спостереження хворих на гострий панкреатит на КТ та уточнення структури змін на МРТ допомагає точніше визначати показання до застосування високотравматічних відкритих оперативних втручань. Точна візуалізація рідинних скупчень дозволяє розширити показання для чрескожного дренування і в ряді випадків запобігти небажаним лапаротомную операції, а якщо вони все ж показані, виконати їх у більш ранні терміни.