Диагностику новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у пациентов с подозрением на ее наличие осуществляют посредством выявления РНК возбудителя инфекции -SARS-CoV-2 с применением метода полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТПЦР). Тем не менее, в силу ряда причин, результат подобной диагностики может быть ложноотрицательным, что отражено в ряде публикаций. По данным Arevalo-Rodriguez I. и соавт. ложноотрицательные результаты при использовании ОТ-ПЦР встречаются в 2-20% случаев. В том случае, когда клиническая картина течения заболевания свидетельствует о наличии новой коронавирусной инфекции, а лабораторная диагностика дала отрицательный результат, характерные изменения в легких по данным КТ позволяют уточнить наличие COVID-19. В качестве примера установления диагноза новой коронавирусной инфекции на основании результата КТ легких в дополнение к клинической картине у пациента с отрицательным результатом ОТПЦР приводится следующий клинический случай.
Клинический случай
Пациент А., 67 лет, поступил с жалобами на кашель с отхождением небольшого количества мокроты, общую слабость, одышку в по-кое. Жалобы появились за 10 дней до госпита-лизации и сопровождались повышением температуры тела максимально до 38,7°С. На третьи сутки от появления жалоб пациент начал прием амоксиклава 1000 мг х 2 раза в день, который продолжался до госпитализации. В день госпитализации пациенту амбулаторно была проведена КТ органов грудной клетки (КТ-изображения не представлены), при которой были выявлены признаки двухсторонней полисегментарной вирусной пневмонии (высокая вероятность COVID-19 пневмонии, тяжелая степень поражения легочной ткани –КТ-3), в связи с чем, пациент был госпитализирован в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава РФ. Из анамнеза известно, что у пациента на протяжении 10 лет отмечаются подъемы АД максимально до 170/100 мм рт. ст. У пациента имеется эссенциальная тромбоцитемия, в связи с чем, он принимал гидроксикарбамид.
При поступлении состояние средней тяжести. Частота дыхательных движений 24 в минуту. При пульсоксиметрии уровень кисло-рода в крови был равен 90%. Ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений 98 ударов в минуту, артериальное давление 140/95 мм рт. ст. В анализах крови выявлялось повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) до 26,3 мг/л. В остальном анализы крови без особенностей. Обследование пациента на наличие возбудителя COVID-19 (коронавируса SARS-CoV-2) методом ОТ-ПЦР дважды дало отрицательный результат.
Сотрудниками отдела томографии ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава РФ, на 8-й день госпитализации, выполнена КТ органов грудной клетки, по данным которой легочный рисунок усилен, деформирован. Во всех долях обоих легких определяются участки интерстициальной инфильтрации по типу «матового стекла» с частичной консолидацией, сливающиеся между собой, расположенные преимущественно субплеврально, в меньшей степени перибронхиально, максимальной толщиной до 2,6 см, и линейные участки уплотнения легочной ткани, максимальной толщиной до 0,4 см (рис. 1). Объем поражения легочной ткани составил около 50%. Просветы трахеи и крупных бронхов свободны. Корни легких структурны. Увеличенных подмышечных, внутригрудных лимфоузлов не определяется. Жидкость в плевральных полостях и полости перикарда отсутствует. Грудная аорта, легочнаяартерия не расширены. Заключение: Интерстициальное двустороннее поражение легких средней степени тяжести (КТ-2), которые с высокой вероятностью соответствуют COVID-19 пневмонии.
Во всех долях обоих легких видны участки интерстициальной инфильтрации по типу «матового стекла» с ча-стичной консолидацией (А, Б, Г, красные стрелки), расположенные преимущественно субплеврально. В верх-ней доле правого легкого визуализируются линейный участок уплотнения легочной ткани (А, Б, желтые стрелки) и субплевральный участок консолидации (В, красная стрелка).
На основании клинической картины течения заболевания и результатов проведенного обследования пациенту был выставлен диагноз: новая коронавирусная инфекция COVID-19 средней степени тяжести. Внебольничная двух-сторонняя пневмония. Дыхательная недостаточность I ст. На фоне проводимого лечения (гидроксихлорохин 800 мг в день в первые сутки, далее 400 мг в день на протяжении 6 дней, азитромицин 500 мг в день в течение 7 дней и ингаляция кислорода; в последующем лопинавир + ритонавир 400 мг + 100 мг в день и интерферон бета-1b 300 мкг в сутки через день на протяжении 10 дней) была выполнена КТ органов грудной клетки в динамике, на 16-й и 23-й дни госпитализации.
При повторном КТ-исследовании, выполненном на 16-й день пребывания в стационаре, отмечалось снижение плотности ранее описанных участков инфильтрации легочной ткани и уменьшение размеров участков консолидации (рис. 2). «Новые» участки инфильтрации не вы-явлены, процент поражения легочной тканипрежний.
По сравнению с КТ-данными предыдущего исследования определяется снижение плотности ранее описанных участков инфильтрации легочной ткани по типу «матового стекла» (А, Б, Г, красные стрелки), а также уменьшение размера консолидации (В, красная стрелка) и толщины участка линейного уплотнения (А, Б, желтые стрелки) в верхней доле правого легкого.
По данным КТ, на 23-й день госпитализации, наблюдалось значимое снижение плотности и уменьшение объѐма ранее описанных участков инфильтрации легочной ткани, которые представлены в виде «нежных» интерстициальных изменений по типу «матового стекла» (рис. 3). Свежих инфильтративных изменений, участков консолидаций не выявлено. Процент поражения легочной ткани снизился до 35%. В остальном без изменений.
При сравнении с данными предыдущего КТ-исследования значимо снизилась плотность и уменьшился объѐм ранее описанных инфильтративных изменений легких, которые приобрели вид «нежных» участков интерстициальной инфильтрации по типу «матового стекла» (А, Б, Г, красные стрелки). Зона консолидации (В, зеленая стрелка) и линейное уплотнение (А, Б, зеленые стрелки) в верхней доле правого легкого не определяются.
Учитывая регресс клинических проявлений заболевания, положительную динамику по данным КТ, пациент в удовлетворительном со-стоянии был выписанизстационара под наблюдение терапевта по месту жительства с соблюдением 14-дневного режима самоизоляции.
Обсуждение
Ранняя диагностика COVID-19 имеет решающее значение для предупреждения распространения заболевания и его лечения. Особое место в диагностике коронавирусной инфекции отводится методу ОТПЦР и КТ легких.
В соответствии с современными рекомендациями по диагностике COVID-19, обнаружение РНК возбудителя инфекции SARS-CoV-2 в биоматериале больного с помощью метода ОТПЦР подтверждает наличие заболевания [1]. Со-гласно данным зарубежных источников, чувствительность метода ОТПЦР в выявлении коронавирусной инфекции колеблется от 70% до 80%. Тем не менее, данный метод диагностики имеет некоторые ограничения, среди ко-торых наибольший интерес вызывает получение ложноотрицательных результатов у бессимптомных больных и больных с типичной КТ-картиной вирусной пневмонии. По мнению авторов зарубежных публикаций, получение ложноотрицательных результатов по данным ОТПЦР может быть связано с нарушением техники забора биоматериала, его хранения и транспортировки, а также с низкой вирусной нагрузкой на ранней стадии заболевания.
В отличие от метода ОТПЦР, КТ легких обладает высокой чувствительностью в диагностике COVID-19, по данным исследования Ai T. с соавт. около 97%, однако, менее специфична [7]. Наиболее характерными КТ-признаками поражения легких при подтвержденной COVID-19 пневмонии являются преимущественно двусторонние интерстициальные изменения легких: симптом «матового стекла» (до 62%); сочетание «матового стекла» и консолидаций (до 42%); только консолидации (до 50%) [7, 9 -12]. Описанные изменения легких могут быть обнаружены в различные периоды заболевания, но чаще проявляются на 6-11 день от развития первых клинических симптомов [9]. Как правило, симптом «матового стекла» выявляется на протяжении всего периода заболевания, с по-следующей консолидацией и уменьшением размеров очагов после 5-го дня при благоприятном течении воспалительного процесса в легких. Утолщение междольковых перегородок чаще встречается через 6-17 дней после развития клинических симптомов. В поздней фазе заболевания могут оставаться линейные участки уплотнения легочной ткани, как правило, в субплевральных отделах нижних долей легких.
Подобные изменения в легких, характерные для коронавирусной инфекции, были выявлены у нашего пациента, что, с учетом клинической картины, позволило установить диагноз COVID-19, несмотря на отрицательные результаты лабораторной диагностики инфекции (рис. 1 -3).
Таким образом, получение отрицательных результатов тестирования по данным ОТ-ПЦР не исключает возможность наличия у больного коронавирусной инфекции.
Согласно рекомендациям Флейшнеровского сообщества 2020 г., показанием для проведения КТ легких при отрицательном результате лабораторного теста на COVID-19 является наличие признаков умеренного или тяжелого поражения легких у пациентов с характерной для этого заболевания клинической картиной. Проведение КТ легких при отрицательном результате лабораторного теста у пациентов с клиникой COVID-19 рекомендовано также Всемирной организацией здравоохранения.
Заключение
Представленный клинический случай демонстрирует важную роль КТ легких в выявлении больных COVID-19, особенно при наличии характерных клинических проявлений данного заболевания и отрицательного результата тестирования по данным ОТПЦР. Однако, КТ не является завершающим этапом диагностики COVID-19, поэтому за такими пациентами рекомендуется осуществлять мониторинг эффективности лечения и проводить последующие лабораторные тестирования на предмет выявления РНК возбудителя инфекции -SARS-CoV-2, чтобы избежать ошибочного диагноза.